Autor Tópico: Metodologia em saúde  (Lida 11326 vezes)

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Metodologia em saúde
« Online: 06 de Julho de 2008, 23:35:57 »
Inicio este tópico como um repositório de textos sobre metodologia em pesquisa de saúde , já que vários tópicos nesta seção se referem a temas de saúde em que a validade das evidências é questionada.
Serve para facilitar a vida de quem está no debate , sem ter que ficar sempre postando links para páginas externas em cada novo tópico , ou ter que usar o mecanismo de busca para saber onde alguém definiu " estudo randomizado".
Seria interessante que foristas de outras áreas , como física ou biologia , contribuissem com tópicos similares ( a exemplo do Fosseis Transicionais).

Se não queres que riam de teus argumentos , porque usas argumentos risíveis ?

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Re: Metodologia em saúde
« Resposta #1 Online: 06 de Julho de 2008, 23:39:11 »
Artigo sobre Medicina Baseada em Evidências , que se constitui no novo paradigma para a prática médica. Sua base pode ser ( e está sendo) extrapolada para outras profissões na saúde com as devidas adaptações , como Enfermagem Baseada em Evidências , Fisioterapia Baseada em Evidências , etc...


Revista da Associação Médica Brasileira
Print ISSN 0104-4230
Rev. Assoc. Med. Bras. vol.46 n.3 São Paulo July/Sept. 2000
doi: 10.1590/S0104-42302000000300015

Artigo Especial

Medicina Baseada em Evidências: a arte de aplicar o conhecimento científico na prática clínica

A.A. Lopes

Área de Concentração em Epidemiologia Clínica do Curso de Pós-Graduação em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA.


RESUMO ¾  Este artigo foi escrito com o objetivo de descrever o conceito de Medicina Baseada em Evidências (MBE) e as competências necessárias para a sua prática. MBE deve ser vista como a integração da experiência clínica com a capacidade de analisar e aplicar racionalmente a informação científica ao cuidar de pacientes. A aplicação de métodos e estratégias para fortalecer o alicerce científico do médico, sem desprezar os valores humanitários da profissão, deverá contribuir para a melhoria da qualidade da assistência médica que é oferecida no Brasil. As Escolas e Associações Médicas podem desempenhar importantes papéis na promoção da MBE.

UMITERMOS: Medicina Baseada em Evidências. Educação médica. Aprendizado baseado em problemas.

 
INTRODUÇÃO

Um movimento denominado Medicina Baseada em Evidências (Evidence-Based Medicine, EBM ou MBE)1 tem ajudado a ampliar a discussão sobre o ensino e a prática da medicina. Embora o termo Medicina Baseada em Evidências tenha sido introduzido recentemente, os métodos didáticos que lhe servem de alicerce não são totalmente novos2. Não se pode negar, no entanto, que a MBE, sendo um movimento voltado para a formação de médicos com espírito crítico aguçado e aptos a manter o processo de educação continuada, tem ajudado a definir novas estratégias e métodos didático-pedagógicos e a divulgar outros anteriormente desenvolvidos. Este artigo foi escrito com o objetivo de descrever o que se entende por Medicina Baseada em Evidências e as competências necessárias para os que desejam praticá-la.

O que significa Medicina Baseada em Evidências? MBE se traduz pela prática da medicina em um contexto em que a experiência clínica é integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica de forma a melhorar a qualidade da assistência médica. Na MBE, as dúvidas que surgem ao resolver problemas de pacientes são os principais estímulos para que se procure atualizar os conhecimentos1,3. A filosofia da MBE guarda similaridades e pode ser integrada com a metodologia de ensino-aprendizagem denominada Aprendizado Baseado em Problemas4. A aquisição de conhecimentos de Epidemiologia Clínica, o desenvolvimento do raciocínio científico, atitudes de auto-aprendizagem e capacidade de integrar conhecimentos de diversas áreas são fundamentais para a prática da MBE3.

Alguém pode ser considerado possuidor das competências necessárias para a prática da MBE quando for capaz de:

1. identificar os problemas relevantes do paciente;

2. converter os problemas em questões que conduzam às respostas necessárias;

3. pesquisar eficientemente as fontes de informação;

4. avaliar a qualidade da informação e a força da evidência, favorecendo ou negando o valor de uma determinada conduta5-10;

5. chegar a uma conclusão correta quanto ao significado da informação;

6. aplicar as conclusões dessa avaliação na melhoria dos cuidados prestados aos pacientes.

Como descrever o problema no contexto da MBE?

No contexto da MBE, o problema deve enfocar o paciente. Ao definir o problema, deve ser feito um balanço entre precisão e prolixidade (Quadro). Dependendo de cada situação, existem determinadas características do paciente que devem ser levadas em consideração na descrição do problema, de forma a facilitar a localização das informações necessárias. Por exemplo, se a febre é uma das manifestações clínicas, o fato de o paciente ser uma criança de dois anos de idade, e não um adulto, modifica de forma importante o contexto do problema.



A construção da questão no contexto da MBE

A questão deve ser enunciada da forma mais clara possível para facilitar a pesquisa da informação necessária e a identificação da melhor alternativa para resolução do problema. A questão tem sido colocada em um contexto de quatro elementos: 1) problema, 2) fator de predição, 3) alternativa e 4) resultado ou evento3. É importante notar que, para determinar o valor preditivo de um determinado fator, torna-se necessária a comparação de duas ou mais alternativas. Desta forma, os elementos dois e três podem ser abordados em conjunto, passando a questão a ser identificada por três elementos, fáceis de serem lembrados através das iniciais PPR: o problema (P), o fator de predição ou preditor (P), e o resultado (R). O fator preditor de resultado pode ser uma intervenção médica, visando o diagnóstico (ex., teste diagnóstico positivo vs negativo) ou tratamento (ex., anti-hipertensivo A vs anti-hipertensivo B), uma exposição (ex. história positiva vs negativa para contato com portadores de tuberculose) a que o paciente foi ou encontra-se submetido, comportamento do paciente (ex. história positiva vs negativa para hábito de fumar cigarros), uma característica sócio-demográfica (ex., idade, procedência, tipo de ocupação), um sintoma ou um sinal do exame físico. O resultado costuma ser um evento tipo cura, ou melhora da qualidade de vida. O Quadro "Elementos da Questão Clínica" traz dois exemplos de questões construídas dentro do contexto da Medicina Baseada em Evidências. No primeiro exemplo, ao se unirem os três elementos, problema (P), preditor (P) e resultado (R), a questão poderia ser enunciada da seguinte forma: Em pacientes adultos com cardiomiopatia dilatada e em ritmo sinusal, o acréscimo de anticoagulante oral à terapêutica habitual da insuficiência cardíaca determina uma menor mortalidade e melhoria da qualidade de vida?

Pesquisa das fontes de evidência

É importante observar que, ao examinar um paciente e detectar problemas, muitas das informações adicionais que irão orientar o que deve ser feito são adquiridas através da observação atenta da evolução, da avaliação laboratorial, da conversa com os familiares e de consultas com outros profissionais da equipe de saúde. Outra fonte de informação é a literatura médica. Através de softwares disponíveis em CD-ROM e da Internet, resumos, artigos completos e capítulos de livros podem ser facilmente pesquisados por um custo relativamente baixo. A Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (National Library of Medicine, NLM), por exemplo, oferece, via Internet, acesso grátis ao MEDLINE (o maior banco de dados de resumos de artigos publicados). A NLM pode ser acessada através do seguinte endereço: http://www.nlm.nih.gov.

A existência de bibliotecas locais, que façam assinaturas de bons periódicos, é importante para a prática da MBE. No entanto, mesmo aqueles que praticam medicina em locais afastados de boas bibliotecas podem utilizar diversos meios para conseguir cópias de artigos científicos publicados. O Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME), por exemplo, atende pedidos de fotocópias para usuários cadastrados através do endereço, http://www.bireme.br.

Avaliar a qualidade científica da informação médica

Para que se avalie a qualidade de informações publicadas, é importante o conhecimento de metodologia de pesquisa. Cursos, livros3,11,12 e artigos5-10,13-15 sobre Epidemiologia Clínica e Bioestatística são úteis para concretizar este objetivo.

Os seguintes pontos devem ser observados na análise de um artigo científico visando obter resposta para uma questão específica:

• O Objetivo do Estudo

• A Metodologia Empregada

• Os Resultados

• A Aplicabilidade dos Resultados na Prática

O objetivo do estudo permite concluir se o artigo tem relação com a questão clínica. A análise da metodologia do trabalho permite avaliar a credibilidade que merece os resultados encontrados. Como a metodologia de um trabalho está intimamente ligada com o objetivo, a análise metodológica não pode ser divorciada da questão clínica. Ao se avaliar trabalhos sobre o valor de testes diagnósticos, por exemplo, deve ser observado se o resultado do teste foi definido sem um conhecimento do diagnóstico definitivo (i.e., o diagnóstico de acordo com o padrão ouro) ou vice-versa, de forma a evitar viés de observação (e.g., erros ao se classificar um teste diagnóstico como positivo ou negativo ou a doença como presente ou ausente). Quando o artigo é sobre a eficácia de intervenções preventivas ou terapêuticas, é importante que a designação (ou alocação) para os grupos seja feita de forma randômica (ou aleatória) com o objetivo de garantir probabilidades iguais de que pessoas com diferentes características façam parte de qualquer um dos grupos de tratamento.

Os conhecimentos necessários para que se analisem os resultados também dependem da natureza da questão. Na análise de estudos sobre testes diagnósticos, por exemplo, é necessário que se entenda pelo menos o significado dos termos sensibilidade e especificidade. O entendimento do significado dos termos risco relativo (relative risk), redução do risco relativo (relative risk reduction ou RRR), redução do rico absoluto (absolute risk reduction), número necessário para tratar (number needed to treat, ou NNT), sobrevida cumulativa (cumulative survival) é importante para conclusões corretas sobre estudos de terapêutica e prognóstico.

Aplicação da informação científica

No processo de praticar MBE, que vai da identificação do problema à escolha da alternativa a ser adotada, não se pode esquecer que cada pessoa que procura cuidados médicos é um ser único, apesar de possuir características similares a diversos outros pacientes. Evidências que vêm de estudos realizados com grupos de pacientes ajudam a tomar as decisões mais acertadas, mas não podem ser desvinculadas da experiência clínica. Para estabelecer as limitações em se aplicar os resultados de um determinado estudo para solucionar o problema de um paciente, as seguintes perguntas podem ajudar:

1) Se o estudo fosse realizado no local onde exerço medicina, os resultados seriam semelhantes aos encontrados pelo investigador?

2) O estudo oferece informações que permitam avaliar se os resultados dependem de características demográficas e clínicas dos pacientes, como idade, sexo, nível educacional, gravidade da condição e doenças associadas?

3) Os benefícios foram avaliados juntamente com os custos e riscos?

4) As informações realmente ajudam a orientar os meus pacientes?

5) As informações ampliam a minha capacidade de colaborar com colegas da minha área e com outros profissionais de saúde?

Comentários finais

A filosofia da MBE é condizente com a idéia de que a boa prática médica requer integração da ciência e da arte. A introdução nas escolas médicas de métodos didáticos que estimulem o auto-aprendizado, bem como de cursos de Epidemiologia Aplicada aos Problemas Clínicos e de Análise Crítica de Trabalhos Científicos, deverá contribuir para a formação de profissionais capazes de selecionar adequadamente a fonte do conhecimento e de avaliar criteriosamente como se transferir a informação para a prática médica. Além do mais, é importante que as escolas utilizem métodos didáticos que capacitem o estudante a pesquisar e criticar a informação científica, contribuindo, desta forma, para o desenvolvimento de atitudes que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que o mesmo venha prestar aos seus pacientes ao se tornar médico. O fato de que a escola médica onde o profissional se formou não tenha atuado mais diretamente para criar a capacidade de integrar o conhecimento científico com a experiência clínica, não deve servir de justificativa para que se despreze a prática da MBE. As Associações e as Escolas Médicas podem desempenhar importantes papéis nesse sentido, através dos seus programas de educação continuada, cursos de extensão e de pós-graduação.

 
SUMMARY
Evidence-Based Medicine: the art of applying the scientific knowledge in the clinical practice

This article was written with the objective of describing the concept of Evidence Based Medicine (EBM) and the competences required for its practice. EBM should be viewed as an integration of clinical experience with the ability to analyze and rationally apply the scientific information while taking care of patients. The application of methods and strategies to enhance the scientific background of the physician while taking into account the humanitarian values of the medical profession should contribute to improve the quality of the medical care that is offered in Brazil. The Medical Schools and Associations may play important roles in the promotion of EBM.

KEY WORDS: Evidence-based Medicine, Medical Education. Problem-based Learning.

 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-2425.         [ Links ]

2. Lopes AA. Raciocínio Clínico e Tomada de Decisões em Medicina: um curso integrando medicina interna e epidemiologia. Rev Bras Ed Med 1991; 45: 222-224.         [ Links ]

3. Sackett DL, Richardson WS, Rosemberg WS, Rosenberg W, Haynes BR. Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, 1997.         [ Links ]

4. Bligh J. Problem-based learning in medicine: an introduction. Postgrad Med J 1995; 7: 323-326.         [ Links ]

5. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid?. JAMA 1993; 270:2598-2601.         [ Links ]

6. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994; 271:59-63.         [ Links ]

7. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? JAMA 1994; 271:389-391.         [ Links ]

8. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994; 271:703-707.         [ Links ]

9. Levine M, Walter S, Lee H, Haynes T, Holbrook A, Moyer V. IV. How to use an article about harm? JAMA 1994; 271:703-707.         [ Links ]

10. Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P. Users' guides to the medical literature. V. How to use an article about prognosis. JAMA 1994; 272:234-237.         [ Links ]

11. Fletcher HR, Fletcher SW, Wagner EH; trad. Duncan BB, Schmidt MI. Epidemiologia Clínica: Elementos Essenciais, 3 ed. Porto Alegre, RS, Artes Médicas, 1996.         [ Links ]

12. Friedland DJ. Evidence-Based Medicine: A Framework for Clinical Practice, Stanford, CT, Appleton & Lange, 1998.         [ Links ]

13. Lopes AA. Statistical Inference: Basic concepts. Bras J Infect Dis. 1998; 2: 62-9.         [ Links ]

14. Lopes AA. Statistical Inference: The normal and related distribution. Bras J Infect Dis. 1998; 2: 170-4.         [ Links ]

15. Lopes AA. Statistical Inference: Statistical Hypothesis Testing and Confidence Interval Estimation. Bras J Infect Dis. 1998; 2: 214-26.         [ Links ]
 
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Re: Metodologia em saúde
« Resposta #2 Online: 06 de Julho de 2008, 23:40:35 »
Jornal de Pneumologia
Print ISSN 0102-3586
J. Pneumologia vol.25 no.6 São Paulo Nov./Dec. 1999
doi: 10.1590/S0102-35861999000600005 

Curso de epidemiologia básica para pneumologistas.

4ª parte – Epidemiologia clínica
Ana M.B. MenezesI; Iná da S. dos SantosII
IProfessora Titular de Pneumologia, Faculdade de Medicina-UFPEL; Presidente da Comissão de Epidemiologia da SBPT; Professora do Curso de Pós-Graduação em Epidemiologia-UFPEL
IIProfessora do Curso de Pós-Graduação em Epidemiologia-UFPEL

A quarta e última parte do curso de epidemiologia básica abordará os seguintes conteúdos da epidemiologia clínica:
1. Diagnóstico
2. Rastreamento ou triagem ou screening
3. História natural da doença
4. Prognóstico
5. Tratamento
 
1. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico, por definição, é o ato de identificar uma doença. Mas como saber identificá-la? Alguns médicos atribuem ao patologista essa tarefa e esperam deles o veredicto final, independentemente, muitas vezes, da hipótese por eles formulada. Embora algumas doenças sejam de fácil identificação, é raro um diagnóstico com 100% de certeza. Qual a implicação dessa incerteza no diagnóstico? A resposta depende, pelo menos em parte, das conseqüências do resultado da ação versus a inércia; os dois extremos com que nos defrontamos variam desde a realização de uma cirurgia radical em um paciente com doença benigna, até não fazer nada, para casos de doença maligna. Constantemente, é preciso balancear risco/benefício, julgar inúmeros parâmetros e sempre ter em mente a seguinte pergunta: é isso o melhor para o nosso paciente?(1)
O adequado diagnóstico de uma doença é feito através de cuidadosa anamnese, exame clínico e exames complementares. Cada uma dessas etapas tem importante papel na formulação do diagnóstico, desde que sejam corretamente interpretadas. Com base na criteriosa análise de cada um dos resultados dessa investigação, o diagnóstico terá maior ou menor probabilidade de estar correto. Talvez o dado de história familiar de determinada doença não seja um fator importante no diagnóstico de alguns doentes; entretanto, por exemplo, o relato de história familiar de asma faz com que a probabilidade de um paciente ser asmático aumente(2).
O processo de "diagnosticar" uma doença pode variar de probabilidade zero a probabilidade de 100%. Dependendo do conhecimento do clínico e dos métodos complementares usados, essa probabilidade diagnóstica deslocar-se-á mais para um dos extremos, ou seja, a doença poderá ser totalmente descartada (0%) ou confirmada (100%).

1.1. SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
O exame diagnóstico ideal é aquele que, quando positivo, indica com certeza a presença da doença e, quando negativo, indica a ausência da mesma. Em outras palavras, pode ser dito que a SENSIBILIDADE de um teste é a capacidade do mesmo de reconhecer os verdadeiro-positivos e a ESPECIFICIDADE é o poder de distinguir os verdadeiro-negativos(3). O único meio para ter-se a certeza (nunca de 100%) dos verdadeiro-positivos ou negativos é a comparação com outro teste, o chamado padrão-ouro (Figura 1).


O cálculo da sensibilidade e da especificidade é feito através das seguintes equações(4):


 
A Figura 1 mostra as quatro possíveis interpretações do resultado de um teste, sendo duas possibilidade corretas (a e d) e duas incorretas (b e c). O teste é considerado positivo (anormal) ou negativo (normal) e a doença, presente ou ausente. O padrão-ouro seria o verdadeiro estado de doente ou não doente determinado através de métodos mais acurados. Dependendo do diagnóstico, o padrão-ouro poderá ser a citologia ou a histologia. A biópsia de agulha fina (exame citológico), por exemplo, para o diagnóstico de câncer de pulmão apresenta 89% de sensibilidade, 96% de especificidade, falso-positivos de 0,8% e falso-negativos de 8%(1). A sensibilidade e especificidade podem variar, no presente exemplo, conforme a topografia do tumor, a qualidade e quantidade da amostra. Os falso-positivos podem resultar de marcada atipia de células decorrente da irritação crônica, como ocorre em outras doenças, tais como, asma, bronquite crônica, infarto, etc. Caberá ao clínico a responsabilidade de fornecer uma cuidadosa história do paciente. O resultado de um citopatológico negativo não exclui definitivamente a malignidade e os clínicos devem valorizá-lo dentro do contexto de cada caso.
No caso da baciloscopia do escarro para o diagnóstico da tuberculose, a mesma apresenta especificidade próxima de 100%, mas sensibilidade de 50% em algumas séries(5). Sabe-se que a maior probabilidade para o achado de bacilos álcool-acidorresistentes (BAAR), no exame microscópico do escarro, será quando a presença de bacilos for igual ou superior a 10.000 por ml de escarro. Portanto, pacientes tuberculosos com menores populações bacilares poderão ter baciloscopia negativa(5).
O ideal seria um teste com alta sensibilidade e alta especificidade, mas isso raramente ocorre, pois elas estão relacionadas de maneira inversa(4).
Outra maneira de avaliar o teste diagnóstico ou decidir quais os pontos de corte mais adequados é através de gráficos ou das chamadas curvas ROC (receiver operator characteristic). Quanto mais próxima a curva do ângulo superior esquerdo do gráfico, o teste terá a melhor sensibilidade e melhor especificidade (Figura 2); quanto mais a curva afastar-se desse ângulo, pior será o teste(6).


 
PONTOS IMPORTANTES A SEREM RESSALTADOS:

SENSIBILIDADE
4 Quanto maior a sensibilidade de um teste, maior a chance de detectar a doença.
4 Testes sensíveis são indicados quando o risco de não diagnosticar a doença acarreta importantes conseqüências para o doente (doença grave, mas tratável, como é o caso da tuberculose).
4 Testes sensíveis são úteis quando se quer reduzir um número grande de possibilidades (teste HIV para paciente com infiltrado pulmonar).
4 Testes altamente sensíveis excluem um determinado diagnóstico.
ESPECIFICIDADE
4 Quanto maior a especificidade de um teste, maior a chance de que pessoas sem a doença sejam excluídas pelo teste.
4 Testes muito específicos são freqüentemente usados para confirmar a presença da doença.
4 Testes específicos são mais úteis quando seu resultado é positivo.
4 Testes altamente específicos são necessários quando resultados falso-positivos podem levar o paciente a tratamento ou conduta desnecessários e, às vezes, de risco para o paciente.
1.2. VALOR PREDITIVO POSITIVO E NEGATIVO (VP+ E VP-)(4)
Além da sensibilidade e especificidade (que detectam a acurácia de um teste), outra medida da validade de um teste é o VP+ e o VP–. O clínico freqüentemente se vê frente a essa situação ao receber um paciente com um resultado de exame (positivo ou negativo), devendo interpretá-lo adequadamente. Usando a Figura 1 como exemplo, pode ser dito que o valor preditivo + é a probabilidade de o paciente estar doente entre aqueles que tiveram o teste positivo, ou seja:


 
O VP– é a probabilidade de o paciente estar sadio entre os que tiveram o teste negativo, ou seja:


 
1.3. VALORES PREDITIVOS E PREVALÊNCIA(4)
A sensibilidade e a especificidade não dependem da prevalência da doença. Já os valores preditivos dependem da prevalência da doença em estudo, conforme pode ser observado pelas equações abaixo:


 
 
PONTOS IMPORTANTES A SEREM RESSALTADOS:
VALORES PREDITIVOS
4 Quanto mais sensível for um teste, melhor será seu valor preditivo negativo (ou seja, maior será a certeza de que uma pessoa com resultado negativo não tem a doença em estudo).
4 Quanto mais específico for um teste, melhor será seu valor preditivo positivo (ou seja, maior será a certeza de que uma pessoa com resultado positivo tenha a doença em estudo).
1.4. REPETIBILIDADE DOS TESTES DIAGNÓSTICOS
É a freqüência com que um teste fornece os mesmos resultados quando é repetido muitas vezes, no mesmo paciente, por diferentes pessoas. Por exemplo: dois observadores diferentes, em ocasiões separadas, avaliam a mesma característica nos mesmos indivíduos. O resultado pode ser avaliado pelo índice de kappa (K), que mede a proporção de concordâncias além da esperada pela chance, conforme a fórmula abaixo(7).
K=(Po – Pe) / 1 – Pe
Onde: Po = proporção de concordâncias observadas
Pe = proporção de concordâncias esperadas
O kappa varia de 0 a 1, ou seja, quanto maior a concordância, mais perto da unidade estará o kappa. Estudo sobre mortalidade infantil realizado em Pelotas mostrou que o índice de kappa (concordância entre o atestado de óbito oficial e o atestado fornecido pelo árbitro do estudo) para pneumonia foi de 0,61(8).
 
2. RASTREAMENTO OU TRIAGEM OU SCREENING
É a busca em pessoas assintomáticas de algum sinal ou sintoma que possa ser indicativo de uma provável doença. Após o screening, essas pessoas são encaminhadas para uma avaliação mais adequada e aí será feito ou não o diagnóstico. Portanto, pode ser concluído que os testes para screening devem ser mais "sensíveis" e os testes para diagnóstico mais "específicos"(9).
2.1. TESTES DE SCREENING
Devem preencher os seguintes critérios:
–baixo custo
–fácil aplicação
–não invasivo
–alta sensibilidade (para minimizar o número de falso-negativos)
2.2. DOENÇAS INDICADAS PARA SCREENING
–doenças graves
–de alta prevalência na fase pré-clínica
–doenças que tenham maior redução de morbidade e mortalidade se o tratamento for iniciado antes da fase sintomática
O screening visa o diagnóstico precoce de uma doença que, não sendo tratada, terá pior prognóstico. No Programa de Controle da Tuberculose, o teste tuberculínico é usado em crianças não vacinadas com BCG como meio de triagem entre os comunicantes de casos bacilíferos(5). Um teste positivo, nesse caso, aponta, quase certamente, para viragem tuberculínica recente; isso levará o médico a proceder a uma avaliação do caso, com a indicação de quimioprofilaxia ou esquema terapêutico completo.
2.3.VIESES DOS PROGRAMAS DE SCREENING(10)
A) VIÉS DE AUTO-SELEÇÃO
B) VIÉS DE TEMPO GANHO
C) VIÉS DE DURAÇÃO
A)VIÉS DE AUTO-SELEÇÃO – provavelmente, as pessoas que participam mais em programas de screening são diferentes daquelas que não participam dos mesmos. Esse viés pode ocorrer nos dois sentidos, ou seja: tanto os pacientes mais assintomáticos aceitam participar mais dos programas de screening, como aqueles que estão em maior risco (por exemplo: mulheres com história familiar de câncer de mama talvez atendam mais a um screening para câncer de mama).
B)VIÉS DE TEMPO GANHO – aqueles pacientes que participarem do screening terão seu diagnóstico feito mais precocemente e, portanto, mais chances de melhor prognóstico. Esse viés deverá ser levado em conta ao comparar a mortalidade desse grupo com a de outro grupo não submetido ao screening.
C)VIÉS DE DURAÇÃO – o grupo do screening provavelmente tem uma fase pré-clínica da doença mais longa e melhor prognóstico. Será mais fácil detectar pelo screening os casos de evolução mais longa do que os casos de evolução mais rápida.
 
3. HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA(11)
A história natural da doença é a evolução da mesma sem qualquer intervenção médica.
O curso da doença pode seguir diversos caminhos:
–evolução aguda, rapidamente fatal (pneumonia por Pneumocystis carinii)
–evolução aguda, clinicamente evidente e com rápida recuperação na maioria dos casos (pneumonia por Streptococcus pneumoniae)
–evolução sem alcançar o limiar clínico – primoinfecção da tuberculose
–evolução crônica que progride para o óbito após longo período – DPOC
–evolução crônica com períodos assintomáticos e exacerbações – asma brônquica
3.1. A HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA PERMITE:
1.Prever os possíveis desfechos de certos sinais e/ou sintomas.
2.Saber se determinado sinal ou sintoma deve ser tratado.
3.Detectar precocemente sinais ou sintomas que possam levar a conseqüências não desejáveis.
Os tipos de estudos utilizados para descrever a história natural da doença são as coortes (retrospectivas e prospectivas) e os estudos de caso-controle (discutidos na segunda parte deste curso).
3.2. VIESES DOS ESTUDOS SOBRE HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
A) VIÉS DE SUSCETIBILIDADE
B) VIÉS DE AFERIÇÃO
A) VIÉS DE SUSCETIBILIDADE – ocorre quando os grupos formados para o estudo diferem quanto a outros fatores de risco que não aqueles em estudo. Se fatores extrínsecos (não aqueles que estão sendo estudados) podem causar o desfecho, significa que os grupos em estudo não são igualmente suscetíveis ao desfecho.
B) VIÉS DE AFERIÇÃO – é quando os pacientes de um dos grupos têm maior chance de ter seu desfecho clínico detectado. Esse viés pode ser minimizado através de três maneiras: a) estabelecendo critérios bem definidos quanto ao desfecho; b) fazendo com que o observador esteja cego quanto ao grupo a que o paciente pertence; c) esforçando-se de igual maneira para detectar o desfecho nos dois grupos de pacientes.
 
4. PROGNÓSTICO
Prognóstico é o curso clínico de uma doença sob cuidados médicos. Os fatores prognósticos diferem dos fatores de risco, pois estes usualmente são realizados com pessoas sadias e os fatores prognósticos são identificados a partir de pessoas com a doença. Nos estudos de risco, o evento medido é o início da doença; nos estudos de prognóstico, o desfecho é a conseqüência das doenças, desde incapacidades, complicações até a morte. Fatores de risco geralmente estão associados a eventos de baixa probabilidade (taxas de aparecimento de doenças, às vezes, são da ordem de 1/100 a 1/10.000). O prognóstico descreve eventos relativamente freqüentes, o que permite ao clínico, muitas vezes, fazer corretas estimativas de prognóstico, a partir de experiência pessoal. Por exemplo, a maioria dos clínicos sabe que poucos pacientes com câncer de pulmão sobrevivem por cinco anos(11).
4.1. ANÁLISE DE SOBREVIDA
É um método que permite avaliar o prognóstico, ou seja, a probabilidade, em média, de que pacientes com determinada condição apresentem um desfecho, em qualquer ponto no tempo. O objetivo não é apenas descrever se os pacientes vivem ou morrem. Qualquer desfecho dicotômico, que ocorra somente uma vez durante o seguimento, pode ser descrito desta maneira.
A Figura 3(11) mostra uma curva de sobrevida típica em que o eixo vertical é a probabilidade de sobreviver e o horizontal é o período de tempo, para cada paciente, desde o início da observação. A probabilidade de sobreviver até qualquer ponto no tempo é estimada a partir da probabilidade cumulativa de sobreviver a cada um dos intervalos de tempo precedentes.


 
 
Na maior parte do tempo ninguém morre e a probabilidade de sobreviver é igual a um. Quando um ou mais pacientes morrem, a probabilidade de sobreviver é calculada como a razão entre o número de pacientes sobreviventes e o número de pacientes em risco de morrer durante o intervalo. Pacientes que morreram, que se tenham retirado do estudo ou cujo seguimento ainda não tenha alcançado o intervalo, não estão em risco de morrer nesse período e, assim, não são usados para estimar a sobrevida do intervalo. Os pacientes retirados do estudo por qualquer razão são chamados "censurados", não sendo contados no denominador.
O tipo de estudo utilizado para avaliar fatores prognósticos é o de coorte ou caso-controle. A coorte que estuda fatores prognósticos é diferente da verdadeira coorte, pois é uma coorte de sobreviventes, ou seja, pessoas que têm uma doença e estão disponíveis no momento. As pessoas podem entrar na coorte em vários pontos no curso da doença e não, no início, como é na coorte verdadeira.
4.2. VIESES DOS ESTUDOS DE PROGNÓSTICO
A) VIÉS DE SUSCETIBILIDADE
B) VIÉS DE MIGRAÇÃO
C) VIÉS DE AFERIÇÃO
A) VIÉS DE SUSCETIBILIDADE – ocorre quando há diferenças entre as coortes, como a extensão da doença, presença de outras doenças, tratamento prévio, etc. (descrito anteriormente).
B) VIÉS DE MIGRAÇÃO – pacientes de um grupo abandonam o grupo original e vão para outro grupo de estudo ou saem do estudo.
C) VIÉS DE AFERIÇÃO – ocorre quando o desfecho é detectado de forma diferente entre os grupos (descrito anteriormente).
Há uma série de estratégias a serem utilizadas para minimizar esses vieses, tais como, emparelhamento, estratificação, padronização, análise multivariada, etc. (para o estudo dessas estratégias, consultar referência(11)).
 
5. TRATAMENTO
5.1. EFICÁCIA TERAPÊUTICA
A eficácia terapêutica pode ser avaliada através de dois tipos de estudos:
a)estudos experimentais ou ensaios clínicos randomizados e
b)estudos não-experimentais.
Em razão de esse tópico já ter sido abordado na parte III do Curso de Epidemiologia para Pneumologistas, será aqui brevemente mencionado.
Os estudos experimentais são o melhor método para avaliar a eficácia de um tratamento. Entretanto, algumas limitações devem ser lembradas:
–geralmente, são estudos de alto custo por envolverem elevado número de pacientes a serem acompanhados por algum tempo, acrescido do custo administrativo graças ao envolvimento de outras instituições. Quanto menor o número de pacientes, menor será o poder do estudo para detectar uma diferença entre os dois grupos. Quanto menor o benefício da droga que está sendo avaliada, maior será o custo necessário para demonstrá-lo.
Os estudos não-experimentais apresentam mais limitações do que os primeiros citados. Há quem os considere sem qualquer validade, como Sacks et al.(12), alegando que a falta de randomização não permite adequada avaliação posterior da eficácia da droga em estudo.
Havendo impossibilidade de realizar um estudo experimental (ensaio clínico randomizado), seria aconselhável garantir que alguns critérios sejam adotados para minimizar ao máximo as limitações do estudo não-experimental:
a)monitorar a evolução da doença com a mesma intensidade nos dois grupos;
b)o tamanho observado da diferença entre os desfechos nos grupos deve exceder substancialmente a diferença esperada com base em outras características que influenciam a evolução da doença, como, por exemplo, sua gravidade;
c)as diferenças entre os vários grupos de tratamento, com respeito a outros fatores que influenciam a evolução da doença, devem ser suficientemente pequenas para que não interfiram com a avaliação do tratamento per se.
Dois delineamentos podem ser utilizados no estudo não-experimental:
–o de coorte – pacientes tratados de diferentes formas são acompanhados e comparados quanto à evolução da doença ou do desfecho estudado;
–o de caso-controle – tanto pacientes com o desfecho a ser estudado como uma amostra de pacientes sem o desfecho seriam identificados. O tratamento dado a cada um dos grupos seria averiguado: quanto menor a freqüência com que os casos (pessoas com o desfecho estudado) recebessem o tratamento, comparados com os controles, maior deveria ter sido a eficácia do tratamento.
Ao concluir a última parte deste Curso de Epidemiologia Básica para Pneumologistas, espera-se ter contribuído com algumas informações para tornar mais fácil a tarefa dos clínicos frente às decisões a serem tomadas em relação aos pacientes. Afinal, o que é a epidemiologia, se não, apenas a clínica, aplicada a populações ao invés de indivíduos?
 
REFERÊNCIAS
1. May De RM. The art and science of cytopathology: aspiration cytology. Chicago: ASCP, 1999; vol. 2; chap. 21: 947-990.
2. Mutius EV. Progression of allergy and asthma through childhood to adolescence. Thorax 1996;51(Suppl 1):83-86.
3. Almeida N, Rouquayrol MZ. INTRODUÇÃO à epidemiologia moderna. Salvador: Apce Produtos do conhecimento, 1990; Cap. III: 27-48.
4. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan SA, 1995; Cap. 17: Aferição dos eventos: 358-375.
5. Picon PD, Rizzon CFC, Ott WP. Tuberculose: epidemiologia, diagnóstico e tratamento em clínica e saúde pública. Rio de Janeiro: Medsi, 1993; Cap. 2: 21-34.
6. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology. Williams & Willians, 1988; Chap. 3: Diagnosis: 42-75.
7. Fleiss J. Statistical methods for rates and proportions. New York: John Wiley, 1981.
8. Menezes AMB, Victora CG, Barros FC, Menezes FS, Jannke H, Albernaz E, Halpern R, Grassi P, Oliveira ALB. Estudo populacional de investigação de óbitos perinatais e infantis: metodologia, validade do diagnóstico e sub-registro. Jornal de Pediatria 1997;73:383-387.
9. Rothman KJ, Greenland. Modern epidemiology. 2nd ed. Lippincott-Raven, 1998; Part IV: Special topics: screening: 499-518.
10. Pereira MG. Epidemiologia teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan SA, 1995; Cap. 22: Doenças não-infecciosas: 483-510.
11. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology. Williams & Willians, 1988; Chap. 6: Prognosis: 106-128.
12. Sacks H, Chalmers TC, Smith H JR: Randomized versus historical controls for clinical trials. Am J Med 1982;72:233-240.
 
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« Resposta #3 Online: 06 de Julho de 2008, 23:42:15 »
Revista da Associação Médica Brasileira
Print ISSN 0104-4230
Rev. Assoc. Med. Bras. vol.50 no.2 São Paulo Jan./Abr. 2004
doi: 10.1590/S0104-42302004000200042

ARTIGO ESPECIAL

A prática clínica baseada em evidências: Parte III Avaliação crítica das informações de pesquisas clínicas

 
Evidence based clinical practice. Part III - Critical appraisal of clinical research

Moacyr Roberto Cuce Nobre*; Wanderley Marques Bernardo; Fábio Biscegli Jatene


RESUMO

No presente artigo discutiremos como avaliar criticamente as informações obtidas. Para tanto, serão revistos conceitos que a epidemiologia clínica tem colocado à disposição da prática clínica baseada em evidências. A pesquisa clínica busca desenvolver meios diagnósticos e terapêuticos medindo associações, ou relações de causa/efeito, entre um fator em estudo e um desfecho clínico. Onde o fator em estudo é o sintoma, sinal propedêutico, teste laboratorial, exame de imagem, ou tratamento. E o desfecho clínico é o reconhecimento da doença, cura, morte ou limitação. É um erro básico de interpretação tomar os marcadores intermediários como desfechos clínicos. Os desenhos de estudo na área clínica apresentam quatro enfoques principais: diagnóstico, prognóstico, terapêutico, dano/etiológico. Experimentos animais, estudos anatômicos, fisiológicos, genéticos, farmacológicos, análises econômicas são necessários à formação básica do médico, no entanto, não colaboram diretamente para a tomada de decisão clínica. Os desenhos de estudo são classificados de acordo com a presença de grupo controle, seguimento dos pacientes ao longo do tempo e presença de intervenção dos pesquisadores no sentido de modificar a evolução dos pacientes. A hierarquia da força de evidência científica está fundamentada nestas características e na susceptibilidade aos vícios decorrentes do tipo desenho de estudo. Revisões sistemáticas são consideradas de maior força do que os estudos primários que lhe deram origem, e quando envolvem ensaios clínicos randomizados são colocadas no topo da hierarquia. Desde 1998 é crescente a proporção de "diretrizes clínicas baseadas em evidências" quando comparada às revisões sistemáticas, ou às publicações sobre diretrizes em geral, embora as primeiras sejam ainda em número reduzido. A avaliação crítica do artigo deve responder uma questão clínica, e ser consistente quanto à adequação do desenho de estudo e ao controle dos vícios. Concluímos que se deve oferecer atualização metodológica aos profissionais interessados, e colocar a informação já avaliada à disposição de todos, elaborando e divulgando diretrizes baseadas em evidências.

Unitermos: Avaliação crítica. Desfecho clínico. Desenho de estudo. Medicina baseada em evidências. Diretrizes. Pesquisa clínica.

SUMMARY

Evidence based health care begins with a clinical question and the search on data bases to retrieve the relevant information, that was the issue of two preceding articles of this series. At present it will be discussed how to critically appraise the medical literature using the clinical epidemiological methodology. Clinical research aims to develop diagnostic and therapeutic procedures measuring association and causality between the exposure and outcome. In this case the exposures are signs, symptoms, laboratorial or image exam, and therapy intervention. It is a mistake to take surrogate end-points instead of clinical outcomes. The main types of clinical study design are diagnostic, prognostic, therapeutic and harm/etiology. Experimental, physiologic and animal studies are useful for the medical undergraduate education, but do not contribute with clinical decisions. The study designs are classified according with the presence of a control group, patient's follow-up, and therapy interventions. The evidence hierarchy was done by the previous characteristics and the presence of systematic bias. Systematic reviews are stronger than the primary observational studies and are on the top when they revised randomized clinical trial. Since 1998 the proportion of evidence based practice guidelines was increasing compared with systematic reviews or other types of practice guidelines, although the former still are in a few numbers. The article critical appraisal must answer the clinical question, and need to have consistent study design and bias under control. In conclusion we ought to offer methodological actualization to interested physicians and put the information already critically assessed on evidence-based practice guidelines.

Key words: Critical appraisal. Outcome. Study design. Evidence based medicine. Guidelines. Clinical research.


INTRODUÇÃO

A prática da medicina de boa qualidade começa pelo reconhecimento da dúvida sobre qual o procedimento mais eficiente para o atendimento do paciente. Qual a estratégia diagnóstica de maior acurácia, considerando as limitações de acesso e custo? Qual o procedimento terapêutico mais indicado para o controle da doença? Quais as medidas preventivas para se evitar o aparecimento da doença ou de suas complicações?

No primeiro artigo desta série sobre "Prática Clínica Baseada em Evidências", vimos como a partir de um cenário clínico do paciente alvo do atendimento podemos construir uma pergunta bem estruturada na forma de P.I.C.O, incorporando as características do paciente (P), a intervenção ou indicador (I) da qual se quer a evidência, o controle ou condição habitual a ser comparada (C), e o desfecho ou outcome (O) que se espera1. No segundo artigo da série vimos como podemos fazer a busca da resposta em bases de dados, onde se encontram essas bases, e como a internet pode ser útil na busca da resposta2. No presente artigo discutiremos como avaliar criticamente as informações obtidas. Para tanto serão revistos conceitos que a epidemiologia clínica tem colocado à disposição da prática clínica baseada em evidências. Para os interessados em se aprofundar nessa área do conhecimento recomenda-se a literatura básica desenvolvida nas décadas de 80 e 90 por Fletcher3, Sackett4, Feinstein5, introduzida no nosso meio por Schmidt e Duncan6.

A primeira questão que se coloca é se o assunto ligado à metodologia científica é de interesse de quem pratica a medicina longe dos centros universitários. Qual a necessidade deste profissional? Será que ele precisa reciclar seus conhecimentos e dominar essa metodologia? Ou será melhor ele receber a informação previamente avaliada? Ou ainda, será que ele tem condições de praticar a medicina de acordo com a informação mais gabaritada? Quem precisa fazer a avaliação crítica da literatura médica? O que é prioritário: ensinar o profissional a avaliar criticamente a informação ou colocar à sua disposição a informação já avaliada?

Ao se terminar uma aula em que diversos aspectos da medicina baseada em evidências e dos fundamentos da epidemiologia clínica são apresentados, costuma vir a pergunta fatal e inevitável: Como é que essas recomendações podem ser praticadas no mundo real? Como, na rotina assistencial, se pode solicitar exames com a racionalidade preconizada pela probabilidade condicional de Bayes? Como fazer isso, se no mundo real quem determina os exames que podem ser pedidos é a restrição econômica da fonte pagadora? Não bastasse a pressão que limita a autonomia profissional, há a pressão no sentido oposto da sociedade, que estimula o consumo desenfreado de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Embora muitas vezes seja expressa pelo paciente, a pressão tem origem numa poderosa dupla composta pela mídia fantástica e sua parceira, a lucrativa indústria da saúde. Sem falar na influência dos interesses securitários, a mão de ferro corretora dos desvios que se contrapõem aos interesses do mercado. Convenhamos, é muita pressão sobre quem tem como objetivo auferir remuneração digna em decorrência da prática qualificada. Mas será que esses dois mundos são tão distantes como parecem? Qual o tipo de ponte que precisa ser construída para aproximá-los? Quais os buracos que precisam ser tapados?

Tudo começa na boa relação médico-paciente, na atenção que o profissional dispensa ao paciente quanto aos seus valores, crenças e preferências. Daí a necessidade de uma forte formação calcada em valores humanitários, que atenda as necessidades de comunicação interpessoal. Numa sociedade que privilegia as responsabilidades individuais em detrimento das causas estruturais do adoecimento, a comunicação, o diálogo e as questões educativas desempenham papel central no atendimento. Isto reconhecido, como melhorar a efetividade dos procedimentos médicos?

Procedimentos efetivos

Os procedimentos clínicos são de duas naturezas principais: aqueles que visam reconhecer, diagnosticar e predizer a evolução de agravos na condição de saúde e as intervenções que visam tratá-los ou preveni-los.

A medida da associação existente entre o fator em estudo e o desfecho clínico pode ser feita em diferentes contextos de pesquisa, como os que lidam com as pessoas em seu mundo real, outros que elegem situações artificiais de controle sobre o objeto de pesquisa, ou atribuem medidas de custo financeiro. A epidemiologia clínica coloca esses estudos dentro dos conceitos de eficácia, efetividade e eficiência3. A eficácia diz que uma intervenção qualquer, por exemplo, a prescrição de um medicamento, funciona no mundo artificial, onde não só as questões relacionadas com a administração do remédio e aderência ao protocolo de pesquisa estão sob controle, como também as funções orgânicas dos participantes da pesquisa. É o que acontece nos ensaios fase I ou II realizados com pacientes hospitalizados, voluntários sadios, e experimentos com modelos animais. Diferentemente da artificialidade que cerca os estudos de eficácia, a efetividade diz que uma intervenção funciona no mundo real, já que o paciente se encontra no ambiente livre do seu dia-a-dia, como os tratamos no consultório. Por último, o conceito de eficiência diz que determinado procedimento além de efetivo é economicamente vantajoso.

O custo do atendimento acaba interferindo com os limites da prática médica. Por maior que seja a disponibilidade de recursos econômicos, eles são finitos. Ao contrário, as alternativas que a tecnologia diagnóstica e terapêutica colocam à disposição do atendimento à saúde crescem continuada e indefinidamente. No entanto, as análises econômicas dos estudos de custo/eficiência dizem mais respeito aos planejadores de serviços, como os de eficácia interessam mais de perto aos pesquisadores envolvidos nas fases iniciais de desenvolvimento de novas drogas. A todos nós que clinicamos, os estudos de efetividade são os prioritários.

Tanto o planejamento do estudo, o cenário da pesquisa, como a forma de se medir os resultados interferem quando vamos aplicar a informação da pesquisa no paciente o qual estamos cuidando. A maior possibilidade de aplicação dos resultados depende das semelhanças entre o nosso paciente e os pacientes que foram pesquisados, em sua dimensão biológica, clínica, psíquica, social e cultural. Por razões óbvias, as informações geradas em animais de laboratório, voluntários e pacientes hospitalizados com a finalidade de garantir a aderência ao protocolo de pesquisa têm menor possibilidade de serem aplicadas na prática médica habitual. Não podemos esquecer que mesmo os ensaios de efetividade gerados em populações e países com características muito diversas das nossas nem sempre podem ser aplicados ao nosso paciente.

Desfechos clínicos

A pesquisa clínica busca desenvolver meios diagnósticos e terapêuticos medindo associações, ou relações de causa/efeito, entre um fator em estudo e um desfecho clínico. Onde o fator em estudo é o sintoma, sinal propedêutico, teste laboratorial, exame de imagem, ou tratamento. E o desfecho clínico, outcome na língua inglesa, é o reconhecimento da doença, cura, morte, limitação funcional, complicação evolutiva, ou qualquer outro desfecho clínico que interfira com o tempo ou a qualidade de vida. Não são incluídos entre esses últimos os marcadores biológicos ou de imagem porque a presença do fator reumatóide não significa a presença da doença reumatóide, como a elevação do colesterol sérico não representa a doença coronária, como a contagem de CD4 não significa infecção oportunista no portador do vírus HIV, como a hemoglobina glicosilada não representa a evolução da diabete, e o abaulamento do disco intervertebral não quer dizer que existe uma hérnia discal. A definição da doença pressupõe obrigatoriamente a presença de outras manifestações além da presença destes marcadores intermediários, da mesma forma que essas condições clínicas acontecem na ausência deles. Sempre haverá um conjunto de manifestações que representa o padrão-ouro para definição da doença, ou ela se dará por meio de sua evolução clínica.

Outras evidências mostram que o marcador intermediário pode enganar o raciocínio médico7. A redução endoscópica de ulceração gástrica observada com os antiinflamatórios inibidores da COX-2 não é acompanhada por redução de perfurações e sangramentos. O aumento da densidade óssea ao exame radiológico devido à terapia com flúor na osteoporose pós-menopausa não reduz a ocorrência de fraturas. O equívoco do marcador intermediário é capaz de induzir mortes evitáveis, como o uso profilático de lidocaína pós-infarto do miocárdio que reduz o risco de arritmia ventricular, mas aumenta a mortalidade. O uso de quinidina após o tratamento cardioversivo na fibrilação atrial, apesar de favorecer a manutenção do sinal eletrocardiográfico de ritmo sinusal, triplica o número de mortes.

Portanto, é um erro básico de interpretação de pesquisa tomar os marcadores intermediários como desfechos clínicos, por mais que essa confusão atenda aos interesses de mercado da indústria farmacêutica, de equipamentos e marcadores biológicos. Eles devem ser considerados exclusivamente como fatores preditivos que auxiliam na tomada de decisão clínica que exige muitas outras competências do profissional qualificado. Fontes secundárias de informação têm colocado restrições na divulgação de pesquisas clínicas que utilizam desfecho intermediário, como os InfoPoems7, que só divulgam pesquisas que tenham desfechos clínicos.

Tipos de estudo

A pesquisa clínica estuda a influência de determinados fatores sobre a saúde das pessoas, na forma de um desfecho clínico. Se esse fator favorece o aparecimento de doença, o enfoque da pesquisa é chamado etiológico. No caso específico do agente ser um medicamento ou outra intervenção médica, é chamado de enfoque de dano. Se o fator em estudo visa o reconhecimento da doença, o enfoque é diagnóstico. Se o fator em estudo influencia uma determinada evolução da doença, o enfoque é prognóstico. Se o fator em estudo é o benefício de uma cirurgia, medicamento ou uma outra intervenção experimental sobre a doença, o enfoque é dito terapêutico. Experimentos animais, estudos anatômicos, fisiológicos, genéticos, farmacológicos, análises econômicas e outros estudos biológicos são necessários à formação básica do médico ou para gerar indagações clínicas, no entanto, não colaboram diretamente para a tomada de decisão clínica, e por esse motivo devem ser considerados como de apoio ou complementares às pesquisas clínicas (Figura 1).



A relação temporal entre o fator em estudo e o desfecho clínico determina os três tipos básicos de desenho de estudo. Se o registro dos dados de pesquisa se inicia com o fator estudado para posterior aferição do desfecho clínico, o desenho observa no tempo a história natural de vida das pessoas, por exemplo, o estudo de coorte que segue indivíduos com obesidade com a finalidade de estudar sua influência sobre o surgimento da diabete.

As informações sobre o fator em estudo como os do desfecho clínico podem ser colhidas ao mesmo tempo ou no mesmo intervalo de tempo. Por exemplo, quando o índice de massa corporal como fator em estudo é avaliado em conjunto com a aferição dos níveis pressóricos para se estimar a associação existente entre obesidade e hipertensão arterial, esse desenho é chamado transversal, ou survey na língua inglesa. Se no mesmo intervalo de tempo se mede o fator em estudo de forma agregada como a taxa de infecção hospitalar e o desfecho clínico registrado como óbitos hospitalares na unidade de terapia intensiva, para se avaliar a associação entre os dois, o desenho é chamado estudo agregado ou ecológico. A diferença básica entre eles é que no transversal o pesquisador afere os dados avaliando individualmente as pessoas que participam do estudo e no agregado as informações provêm de registros coletivos, e não individuais.

O terceiro e último desenho básico de pesquisa clínica colhe as informações de maneira invertida com relação à evolução natural das doenças. Parte do desfecho clínico já está instalada e se pergunta ao participante do estudo sobre o fator em estudo ocorrido no passado. Por exemplo, o desenho do tipo caso-controle com pessoas que têm câncer de próstata como desfecho clínico, que são indagadas se foram submetidas à vasectomia no passado, comparadas com os controles que não têm o câncer. A indagação clínica, neste exemplo, é se a vasectomia, como fator em estudo, está associada ao câncer de próstata como desfecho clínico.

Esses são os únicos três desenhos básicos de pesquisa clínica: coorte, transversal e caso/controle. Todos os demais são variações destes três, como a coorte histórica em que os dados sobre o fator em estudo foram registrados no passado. A diferença para o caso/controle é que a coorte se vale de registro confiável, realizado no momento que o fator em estudo realmente aconteceu. Por exemplo, as coortes de nascimento que avaliam a correlação negativa entre baixo peso ao nascer, como fator em estudo, e a hipertensão arterial na idade adulta, como desfecho clínico. No desenho do tipo coorte histórica, como na coorte em que os eventos são registrados de forma contemporânea e prospectiva, é garantida a precedência do fator em estudo com relação ao desfecho clínico, evitando-se o vício que depende da memória das pessoas estudadas, comum nos estudos do tipo caso-controle.

Há também o ensaio clínico que apresenta o mesmo desenho da coorte, com uma única diferença: enquanto na coorte as informações são provenientes da observação evolutiva, no ensaio clínico elas decorrem de uma intervenção terapêutica dos pesquisadores. No planejamento de um ensaio clínico, a aleatorização dos grupos que são comparados é a melhor forma de torná-los semelhantes em todas as suas características, menos quanto ao tratamento que se estuda. Estes estudos, conhecidos como ensaios clínicos randomizados, são considerados os de maior força de evidência científica entre as pesquisas de enfoque terapêutico.

Os desenhos de estudo são classificados de acordo com a presença de grupo controle, seguimento dos pacientes ao longo do tempo e presença de intervenção dos pesquisadores no sentido de modificar a evolução dos pacientes (Tabela 1). A hierarquia da força de evidência científica fundamentada na susceptibilidade aos vícios decorrentes do tipo desenho de estudo é consensual entre as agências preventivas canadense e norte-americana, e as sociedades de especialidades médicas. A presença das três características acima citadas no desenvolvimento da pesquisa confere a maior força de evidência científica ao ensaio clínico randomizado. Na perda da condição experimental, os estudos observacionais, por serem mais suscetíveis aos vícios de confusão, ficam no segundo patamar da hierarquia, como os estudos de coorte. A ausência de seguimento no tempo confere potencial maior de susceptibilidade aos vícios de confusão, além de não garantir a precedência da exposição com relação ao desfecho, colocando o transversal no terceiro patamar. Os potenciais vícios de memória nas informações dadas pelos pacientes de ocorrências do passado, e os que se devem ao fato dos casos e controles se originarem de populações diferentes, colocam o caso-controle no quarto patamar. E, por fim, a ausência do grupo controle coloca o relato de casos no quinto patamar da hierarquia. No entanto, a lógica desta classificação deve ser considerada como mais um instrumento auxiliar na avaliação crítica. Não pode ser confundida com uma regra inflexível. Existem inúmeros exemplos de trabalhos científicos não controlados, como relatos de casos, com força suficiente para comprovar o benefício clínico da penicilina, ou retirar do mercado os anoréticos à base de fenfluramina e fentermina, em função do malefício para a válvula cardíaca.

 

 

O artigo de revisão clássico, por vezes na forma de capítulo de livro, é considerado uma revisão narrativa. Não apresenta descrição de como as referências foram obtidas, nem como foram avaliadas criticamente, como também não inclui métodos de controle sobre os vícios que podem comprometer suas conclusões. Não preenche, portanto, a premissa básica para ser considerado um trabalho científico, no qual a metodologia deve garantir as informações que permitam que outros autores possam chegar às mesmas conclusões, caso queiram reproduzir o mesmo trabalho. Algumas revisões são compilações de resumos de artigos, com a finalidade precípua de refletir a opinião do autor, por vezes contrária às melhores evidências científicas, ou discordante da opinião de publicações feitas por outros autores da mesma especialidade.

Estas observações não pretendem desqualificar a revisão narrativa que, por sua excelência didática, tem um papel fundamental para a educação médica, mas argumentar a favor da superioridade da força de evidência científica da revisão sistemática sobre a revisão narrativa. Trabalho de boa qualidade científica com controle de vícios sistemáticos e aleatórios mostrou que as revisões sistemáticas são duas vezes mais citadas que as revisões narrativas. A análise ajustada para o veículo de publicação foi realizada em 170 revistas de clínica geral, atendimento primário, enfermagem e saúde mental, no ano 2000. Dezenove revistas concentraram 80% das revisões sistemáticas publicadas, excluídas a Cochrane Library, que só publica revisões sistemáticas, e o New England Journal of Medicine que veta este tipo de publicação8. Revisões sistemáticas são consideradas de maior força de evidência científica do que os estudos primários que lhes deram origem, tanto o caso-controle como a coorte. A revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados é colocada no topo da hierarquia da evidência científica9.

Tomando o banco de dados do Medline como indicador da incorporação de conceitos da epidemiologia clínica na literatura médica, constatamos que em 1990 é introduzida a "revisão sistemática" como tipo de estudo. Em 1992, é publicado no JAMA o artigo que lança o movimento da "medicina baseada em evidências" propondo um novo paradigma para o ensino da medicina. Em 1993, é acrescida a "diretriz clínica" como tipo de estudo no Medline. Em 1995, são publicados no JAMA os três primeiros artigos sobre diretrizes clínicas baseadas em evidências da série Users' guides to the medical literature. Em 1997, é a vez do termo "medicina baseada em evidências" ser acrescido como descritor no Medline. Desde 1998 é crescente a proporção de "diretrizes clínicas baseadas em evidências" (Figura 2) quando comparada às revisões sistemáticas, ou às publicações sobre diretrizes em geral, embora em número absoluto, os 254 trabalhos estejam bem aquém da quantidade observada dos outros tipos de publicação (Tabela 2). No período de seis anos, que vai de 1998 até 2003, foram classificadas, no Medline, 19.759 revisões narrativas, 12.216 artigos de medicina baseada em evidências, 5.435 revisões sistemáticas e 4.455 diretrizes clínicas.





continua...
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« Resposta #4 Online: 06 de Julho de 2008, 23:42:49 »
Consistência do artigo10

A primeira questão a ser aplicada a todo artigo obtido na busca para responder a uma questão clínica está relacionada à consistência da informação, se os componentes adequados que devem compor o desenho de estudo estão presentes.

Se a busca na base de dados primária resultar em grande quantidade de trabalhos, é necessário reduzi-los através da combinação adequada das palavras-chave por meio dos booleanos, iniciando com "OR" e concluindo com "AND" E "NOT". A aplicação dos filtros de faixa etária, sexo e exclusão dos trabalhos com animais também auxilia o encontro de trabalhos mais apropriados. Ainda assim, a busca costuma recuperar artigos que não respondem à dúvida surgida no atendimento ao paciente. A triagem é feita em duas etapas: começa pela leitura dos títulos dos trabalhos, e, após a exclusão dos que não interessam, continua com a leitura do resumo. Após a segunda exclusão, a literatura deve ter razoável tamanho, que se adeque ao tempo disponível para a leitura do texto completo, e, na seqüência, responder às questões referentes à informação obtida. A avaliação crítica permite saber se os resultados são válidos e se estes podem trazer benefício nos cuidados com o meu paciente.

A análise de estudos de bases secundárias avalia se a questão foi adequadamente formulada, se a evidência foi coletada, avaliada e sumarizada apropriadamente.

A avaliação crítica de pesquisas clínicas depende do enfoque do estudo realizado, se diagnóstico, prognóstico, terapêutico ou dano.

Estudos diagnósticos

Os elementos necessários, para que um artigo de estudo do tipo diagnóstico ou de rastreamento seja considerado consistente, podem ser agrupados de forma a responder a três diferentes questões:

      a) Existe uma comparação cegada e independente do teste diagnóstico com o "padrão ouro" usado no reconhecimento da doença?

Os pacientes em estudo devem ser submetidos aos dois procedimentos diagnósticos, aquele sendo testado e o "padrão ouro" de referência, reconhecidos como provas de que o paciente tem ou não tem uma determinada doença. Além disso, os resultados de um procedimento não podem ser conhecidos por quem aplica ou interpreta o teste que está sendo comparado. Esses dois elementos são fundamentais para que sejam afastados os vícios de interpretação, conscientes ou inconscientes, dos investigadores. O padrão-ouro de referência deve ser aplicado em todos os pacientes testados.

      b) O teste diagnóstico foi avaliado em uma amostra apropriada de pacientes semelhante àquela encontrada na prática clínica diária?

Os pacientes em estudo devem apresentar os achados clínicos comumente presentes na doença em questão, bem como as características clínicas presentes em doenças que entram no diagnóstico diferencial. Estudos que aplicam testes diagnósticos comparando casos clínicos atípicos, muito específicos, ou utilizando pacientes assintomáticos não são relevantes.

      c) O teste diagnóstico foi validado em um segundo grupo independente de pacientes?

O primeiro estudo (com o teste diagnóstico) serve para se fazer uma predição da sua acurácia. A confirmação dos níveis semelhantes de desempenho com a aplicação em uma segunda amostra, independente, de pacientes permite a estimativa real da acurácia do teste diagnóstico em estudo.

Estudos terapêuticos

A avaliação de estudos individuais de terapêutica, identificando a presença dos elementos que os caracterizam como consistentes, não define esses estudos como a melhor evidência, uma vez que as revisões sistemáticas desses estudos individuais fornecem resultados de melhor consistência. No entanto, ao obtermos a resposta para uma dúvida clínica de tratamento em um estudo individual, devemos analisar os seguintes itens:

    a) A seleção dos pacientes foi aleatorizada e cegada?

Aleatorizar os grupos de pacientes a serem comparados faz com que esses grupos, o tratado e o controle, tenham a mesma chance de ocorrência do evento que se espera prevenir com o tratamento. Além disso, promove um equilíbrio nos preditores de bom e mau prognóstico, evitando exagerar, reduzir ou contrariar os efeitos da terapia.

O cegamento busca impedir o pesquisador de saber qual o tratamento que o próximo paciente receberá, e, assim, evitar a influência consciente ou inconsciente na resposta dos grupos em comparação.

O objetivo principal da aleatorização e do cegamento é se obter o maior número possível de verdadeiros positivos e negativos na resposta terapêutica. Outros recursos como a análise por intenção de tratamento, o cegamento de outros elementos do estudo como o paciente, profissionais de saúde, analisador, e do próprio sorteio têm como objetivo garantir a aleatorização inicial.

    b) O tempo de seguimento dos pacientes foi suficientemente longo e completo?

Perdas de seguimento dos pacientes ao longo do estudo podem afetar as conclusões deste, uma vez que a resposta desconhecida desses pacientes ao tratamento poderia mudar os resultados da comparação. Trabalhos com perda de pacientes acima de 20% não devem ser aceitos.

O efeito do tratamento, na dependência da história natural da doença, só pode ser avaliado após um período adequado de tempo de seguimento. Esse período, quando encurtado, pode levar, por meio de desfechos intermediários, a conclusões inadequadas, que exageram ou reduzem os efeitos do tratamento.

    c) Todos os pacientes foram analisados dentro do grupo no qual foram inicialmente aleatoriamente alocados?

A fim de preservar a aleatorização, a análise por intenção de tratamento deve ser utilizada. Todos os pacientes que completam o estudo são analisados nos grupos em que foram inicialmente alocados, independentemente do tipo de tratamento que esses pacientes tenham recebido.

Estudos prognósticos

As questões sobre prognóstico têm feito parte da prática clínica diária, seja quando originadas em dúvidas do paciente, por exemplo, quando estes questionam quanto tempo de vida ainda possuem, seja quando originadas em dúvidas de decisão médica. Essas questões possuem três componentes principais relacionados ao desfecho: um componente qualitativo relacionado ao tipo de desfecho, um componente quantitativo relacionado à probabilidade de ocorrência e um componente relacionado à duração de tempo.

Assim como nos estudos diagnósticos, a estrutura de avaliação crítica da evidência em prognóstico, visando validar esses estudos, é baseada na resposta a quatro questões principais:

    a) Foi reunido um grupo representativo de pacientes no mesmo estágio da doença, preferencialmente inicial?

A alocação ideal, mas impossível de pacientes seria aquela que incluísse toda a população de pacientes com uma determinada doença, estudada a partir do seu início. Então, ao avaliarmos um determinado estudo prognóstico, o que devemos e podemos fazer frente ao ideal é observarmos, com atenção, como a doença foi definida e como os pacientes foram alocados.

A amostra precisa representar as características da doença, da maneira que a encontramos em nossa prática diária, mas principalmente, a doença deve estar em seu curso inicial, e no mesmo ponto em todos os pacientes alocados, o que podemos definir como uma coorte a partir da fase inicial da doença, na língua inglesa inception cohort. É claro que, se nosso objetivo é avaliar o prognóstico tardio de uma doença, e só nessa situação, podemos alocar pacientes no mesmo ponto avançado de doença.

    b) Os pacientes foram acompanhados durante um tempo suficientemente longo e completo?

O desfecho de interesse do estudo nem sempre é obtido através de um longo tempo de seguimento. No entanto, desfechos prognósticos devem ser avaliados de maneira que todos os pacientes tenham seguimento suficiente e completo para que possam manifestar esse desfecho. O bom prognóstico é constatado quando, após um tempo suficientemente longo, o evento adverso não está presente nos pacientes alocados. O estudo pode ser invalidado quando o seguimento dos doentes é interrompido antes que o evento adverso possa se manifestar. Não podemos estabelecer conclusões prognósticas baseadas em estudos cujo desfecho é analisado como um marcador intermediário, e nessa situação devemos buscar outra evidência.

Seguir pacientes ao longo do tempo tem como problema central o número de perda de seguimento dos pacientes que iniciaram o estudo. O motivo da perda pode não estar relacionado ao desfecho, como por exemplo, mudança de cidade ou de país, mas as perdas podem estar relacionadas diretamente ao evento adverso, como no caso de morte ou agravamento da doença, o que produz prejuízo às conclusões do estudo prognóstico.

Uma perda inferior a 5% da amostra não deve produzir efeitos negativos nas conclusões do estudo, no entanto, uma perda de 20%, certamente alterará as conclusões, uma vez que é mais provável que somente os pacientes de melhor condição clínica terminem o estudo. Ao avaliarmos o número de perdas do estudo, devemos sempre levar em consideração que o evento morte pode estar presente em todos os pacientes com seguimento perdido.

    c) O critério de aferição do desfecho é objetivo e foi aplicado de maneira cegada?

Os desfechos extremos relacionados à morte e cura total não são difíceis de serem avaliados: nesta situação dificilmente ocorrerão vícios que dependam do pesquisador. O mesmo não pode ser afirmado quando imaginamos que o desfecho pode estar relacionado às causas de mortalidade ou à capacidade de retorno às atividades de trabalho. Por isso, os critérios de aferição do desfecho devem ser objetivos e claramente definidos no início do estudo. É preferível que o investigador que afere o desfecho seja vendado, ou seja, não conheça previamente as características clínicas e os fatores prognósticos dos pacientes, uma vez que poderá interferir na observação do desfecho, por mais que os critérios de aferição sejam objetivos.

    d) Se diferentes subgrupos prognósticos foram identificados: Os mesmos foram ajustados com relação aos fatores prognósticos principais? Houve teste piloto em grupo independente de pacientes para validar os fatores prognósticos?

Sabe-se que em grupo de pacientes estudados pode haver subgrupos com diferentes prognósticos. Muitas vezes esses subgrupos são claramente definidos, mas em outras situações clínicas não. Por exemplo, o risco de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial pode variar em função do tamanho do átrio esquerdo.

É necessário que se leve em consideração possível interação com outros fatores prognósticos relevantes, que nesse exemplo poderiam ser a hipertensão arterial e a função ventricular. A ocorrência de distribuição heterogênea desses fatores nos subgrupos pode provocar interação e influências mútuas que levem a um desvio das conclusões. Deve se avaliar a sessão do método e resultados em busca dessas características antes de se aceitar um prognóstico diferente para o subgrupo de interesse.

A análise estatística de subgrupos deve ser preditora e não explanatória. Não deve levar em consideração se o fator prognóstico é plausível no ponto de vista fisiológico, como no exemplo do átrio esquerdo, ou biologicamente sem sentido, ou ainda, quando é parte dos dados do paciente, mas sem nexo causal com o desfecho, como o signo e o time do coração. Fatores prognósticos supostos podem ser sexo, idade, extensão da doença e comorbidades.

Por essas razões, não há garantia de que a identificação de um fator prognóstico possa afirmar que ele identifica subgrupo de pacientes de prognóstico diferente. Por isso a necessidade de que o estudo tenha avaliado e confirmado previamente o poder de predição desses fatores prognósticos, em grupos independentes de pacientes, denominados grupos de teste ou grupos de validação.

Respondendo às questões colocadas no início do artigo sobre qual deve ser o papel das entidades médicas: ensinar o profissional a avaliar criticamente a informação ou colocar à sua disposição a informação já avaliada. Concluímos que as duas devem ser contempladas. Ensinar os profissionais interessados, por meio de curso de atualização metodológica, e colocar a informação já avaliada à disposição de todos, elaborando e divulgando diretrizes baseadas em evidências.

Conflito de interesse: não há.

 
REFERÊNCIAS

1. Nobre MR, Bernardo WM, Jatene FB. Evidence based clinical practice. Part 1 — well structured clinical questions. Rev Assoc Med Bras. 2003 Oct-Dec;49(4):445-9.        [ Links ]

2. Bernardo WM, Nobre MR, Jatene FB. A prática clínica baseada em evidências: parte II - buscando as evidências em fontes de informação. Rev Assoc Med Bras. 2004 Jan-Fev;50(1):104-8.        [ Links ]

3. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clínica: Elementos Essenciais, 3a. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.        [ Links ]

4. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P, Guyatt GH. Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine. 2a.ed. Boston: Little Brown, 1992.        [ Links ]

5. Feinstein AR. Clinical Epidemiology: The Architecture of Clinical Research. Philadelphia: Saunders, 1985, 812 p.        [ Links ]

6. Schmidt MI, Duncan BB. O método epidemiológico na conduta e na pesquisa clínica. In: Rouquayrol MZ. Epidemiologia e Saúde. 4a. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1993. p. 183-207.        [ Links ]

7. Shaughnessy AF, Slawson DC. What happened to the valid POEMs? A survey of review articles on the treatment of type 2 diabetes. BMJ. 2003 Aug 2;327 (7409):266.        [ Links ]

8. Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D and Haynes RB. Systematic reviews: a cross-sectional study of location and citation counts. BMC Medicine 2003, 1:2        [ Links ]

9. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1995 Dec 13;274(22):1800-4.        [ Links ]

10. Sackett DL, Straus S, Richardson S, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2ª ed. Londres: Churchill Livingstone; 2000.        [ Links ]

Artigo recebido: 08/02/04
Aceito para publicação: 28/02/04

Trabalho realizado na Associação Médica Brasileira, São Paulo, SP.
* Correspondência: Associação Médica Brasileira - Rua São Carlos do Pinhal, 324 - 01333-903 - São Paulo - SP
 
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Re: Metodologia em saúde
« Resposta #5 Online: 06 de Julho de 2008, 23:49:08 »
Luis

Qual é o público alvo (no mundo real) deste novo método?
No que exatamente isso vai agregar ao método epidemiológico existente, por exemplo executado por exigência da FDA?


Temos que tomar cuidado para não virar MBEA, Medicina Baseada em Evidências Anedóticas, e tome homeopatia...  :-)

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Re: Metodologia em saúde
« Resposta #6 Online: 07 de Julho de 2008, 10:32:56 »
Luis

Qual é o público alvo (no mundo real) deste novo método?
No que exatamente isso vai agregar ao método epidemiológico existente, por exemplo executado por exigência da FDA?


Temos que tomar cuidado para não virar MBEA, Medicina Baseada em Evidências Anedóticas, e tome homeopatia...  :-)

Agnostico , não entendi sua observação. Não estou apresentando nenhum método.
Como disse no post inicial o objetivo do tópico é reunir textos sobre metodologia de pesquisa em saúde pra auxiliar os foristas nas discussões. As apresentações sobre epidemiologia e estatística aplicada `a saúde são encontradas em livros-textos , dos quais não achei nenhum on-line ( em português) , daí estar coletando os artigos de acesso aberto onde esta informação está dispersa para concentrá-la neste tópico.
Ou seja: isto é mais uma biblioteca do assunto que um tópico para discussão ( mas elas são bem vindas assim como as críticas  :) )
Desta forma , respondendo a sua preocupação ,se alguém postar um artigo referendando homeopatia você terá aqui uma ajuda para analisar o método utilizado pelo artigo e poder criticá-lo com maior embasamento.
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Offline Moro

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Re: Metodologia em saúde
« Resposta #7 Online: 07 de Julho de 2008, 10:51:48 »
Na verdade não foi uma crítica. Alias, acho o post e o procedimento excelente.
Deixa tentar me explicar melhor, lembrando que sou um completo leigo no assunto e quero aprender mesmo.

Já havia lido algumas coisas sobre estudos médicos, como por exemplo este aqui: http://www.projetoockham.org/ferramentas_medicos_3.html

E sempre tive em mente que a obrigação de questionar e certificar os procedimentos/medicamentos  fossem das grandes agências reguladoras , como por exemplo a FDA citada.

Neste contexto, quando lí:

Citar
1) Se o estudo fosse realizado no local onde exerço medicina, os resultados seriam semelhantes aos encontrados pelo investigador?

2) O estudo oferece informações que permitam avaliar se os resultados dependem de características demográficas e clínicas dos pacientes, como idade, sexo, nível educacional, gravidade da condição e doenças associadas?

3) Os benefícios foram avaliados juntamente com os custos e riscos?

4) As informações realmente ajudam a orientar os meus pacientes?

5) As informações ampliam a minha capacidade de colaborar com colegas da minha área e com outros profissionais de saúde?


te questionei (ou tentei :-) ) se não era uma divisão de responsabilidades entre agências / médico comum e se o médico comum iria ter a capacidade de fazer uma análise crítica sobre o assunto, levando em consideração as dificuldades do mundo real.

Mas como disse, só um questionamento leigo.

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Re: Metodologia em saúde
« Resposta #8 Online: 07 de Julho de 2008, 11:13:09 »
Ah , sim , agora entendi!
Bom , o problema é que como não tenho disponíveis artigos de revisão para leigos tenho que usar os artigos direcionados aos profissionais.
A regulação dos tratamento e medicações pelas agências reguladoras antecede a introdução na prática clinica ( também se baseando nas evidências) mas mesmo em medicações / produtos já liberados há vários aspectos que são analisados a posteriori
No caso  o trecho que você citou se refere aos questionamentos que o médico deve fazer ao ler um artigo cientìfico , para poder extrapolar seus achados para seus pacientes / local de trabalho.Por exemplo , leio um artigo que tal medicação foi eficaz em tratar a hipertensão: foi mesmo? a metodologia foi adequada? os resultados foram significativos? o seu uso se aplica ao meu paciente? ( p.ex.este é mulher mas o estudo estudou uma minoria de mulheres)...
 O objetivo do ensino de MBE é justamente capacitar ao profissional para esta avaliação crítica , ensinando o método de raciocínio crítico. Mas para os fins que se propõe no CC você pode pular estas partes específicas , se quiser , e se deter na parte técnica da metodologia.
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Offline Südenbauer

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Re: Metodologia em saúde
« Resposta #9 Online: 28 de Setembro de 2008, 14:36:35 »

Offline Luis

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Re: Metodologia em saúde
« Resposta #10 Online: 15 de Novembro de 2008, 20:02:23 »
Sou estudante de psicologia e frequento bastante congressos na área de psiquiatria e psicologia médica. É bom informar que ainda há, nessas duas áreas, a informação de que a "clínica é soberana" e diversas pesquisas "baseadas em evidências" são mensuradas por escalas "objetivas" sobre sentimentos de depressão, incômodo relacionado à pensamentos intrusivos, tendência anti-social, etc.

Logo, muito do que se divulga não é tão confiável assim, já que fala de uma objetividade ainda não realizada na área da motivação e emoção e ainda há o entrave de alguns medicamentos serem órfãos e não possuírem mais interesse farmacêutico de pesquisa, como o lítio, mas serem utilizados pela "prática clínica mostrar eficácia".

Claro que eu não estou tentando ir contra uma prática baseada em evidências, só é importânte mostrar que muitas vezes essas evidências são .... flexíveis e ao gosto do pesquisador.

Abraços

Offline Sofista

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Re: Metodologia em saúde
« Resposta #11 Online: 03 de Dezembro de 2008, 17:44:28 »
Iniciei um post na área de ciência deste forum, tratando sobre o mesmo assunto. A questão fundamental da medicina baseada em evidência (MBE) , ao meu ver, é a questão da aplicabilidade do conhecimento ciêntifico e o uso racional da informação. Talvez algo importante a ser pensado não só na área da saúde, mais em todas as áreas, por isso meu entusiamos com a MBE. O que acontece que estamos hoje perdidos num mar de informações muitas das vezes desencontradas, geridas até por bons estudos ciêntificos. A MBE vem para criar ferramentas práticas e criticas tanto para o leigo quanto para os profisionais se guiarem nesse mar de informações. Vamos a um exemplo : digamos que um novo estudo demonstrou que o medicamento X diminuiu o açucar no sangue do diabéticos, de forma inquestionável. Pronto agora estou apto para usar esta medicação em meus pacientes? ou  a prefeitura da cidade pode compra está medicação para distribuição aos pacientes com diabetes? ou eu sou um paciente e recebi está medicação do meu médico que me mostrou este estudo, posso ficar satisfeito? Bem quando tomamos um remédio para diabetes, que queremos com isso? A diabetes traz conseguências desastrosas para o organismo: cegueria, doença cardíacas, vasculares, renais, neurológicas até impotência sexual. Então este efeito do medicamento em diminuir o açucar do sangue, altera as conseguências desastrosas do diabetes? Bem tenta-se procurar informações sobre este medicamento em relação a prevenção de desfechos e não há nada disponível e se há nada conclusivo. Agora pense e o medicamento que mais diminui a mortalidade por diabetes é um que menos tem efeito sobre diminuir a glicose,medicamento conhecido como metformina, um dos mais baratos por sinal. Ou seja, o jeito como vemos a informação faz toda diferença.
Deêm uma olhada neste link por exemplo :http://www1.folha.uol.com.br/folha/ciencia/ult306u471328.shtml que fala sobre empate entre o urologistas e o inca sobre o rastramento do cancer de prostata. Com  quem ficariamos? 
Se vôce ver o link responda pensando no quadro abaixo.
CARACTERÍSTICAS DE UM RASTREAMENTO
ADEQUADO45(D)
• Deve haver alto nível de evidências indicando
redução de mortalidade e morbidade obtidas
com o rastreamento;
• O rastreamento deve ser clínico, social e
eticamente aceitável pelos profissionais de
saúde e pelo público;
• Os benefícios do rastreamento devem superar
os danos físicos e psicológicos causados
pelos testes, pelos procedimentos diagnósticos
e pelo tratamento;
• Economicamente os custos devem ser
compatíveis com os benefícios obtidos;
• O tratamento para a doença rastreada deve ser eficaz
« Última modificação: 03 de Dezembro de 2008, 17:59:13 por hsfrosa »
Quem sou eu?Entre os crente sou ateu, entre ateus sou um crente.

Offline Fred General

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Re: Metodologia em saúde
« Resposta #12 Online: 26 de Julho de 2009, 03:57:25 »
 :hein:
Vamos até o fim-do-mundo, só pra poder variar?
Se os pés ficarem cansados, pararemos num bar... Enquanto a chuva cai!!

Offline Derfel

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #13 Online: 27 de Maio de 2012, 11:21:40 »
Luiz Souto, você estava atrás de um livro online sobre epidemiologia, tem esse aqui: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9788572888394_por.pdf

Apesar que eu tenho algumas críticas a MBE.

Offline Sofista

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #14 Online: 13 de Novembro de 2012, 21:41:58 »
Luiz Souto, você estava atrás de um livro online sobre epidemiologia, tem esse aqui: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9788572888394_por.pdf

Apesar que eu tenho algumas críticas a MBE.
Quais seriam suas criticas? desculpa antecipadamente pelo ress no tópico!
Quem sou eu?Entre os crente sou ateu, entre ateus sou um crente.

Offline Derfel

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #15 Online: 19 de Novembro de 2012, 06:22:37 »
Teria de ter um pouco de mais tempo para dar uma resposta mais qualificada, porém basicamente é porque a MBE trata-se de um movimento ideologizado que trata como novidade algo que sempre existiu. Desde o século xix a medicina é baseada em evidências. Por outro lado, pode tornar muito complicada a clínica.

Offline Buckaroo Banzai

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #16 Online: 29 de Novembro de 2012, 01:13:41 »
É uma questão de ênfase, acho. Há quem faça ainda a distinção (Steven Novella por exemplo) "medicina baseada em ciência" para tentar traçar uma linha deixando homeopatia e similares de fora.

Citar
http://www.sciencebasedmedicine.org/

Science-Based Medicine is dedicated to evaluating medical treatments and products of interest to the public in a scientific light, and promoting the highest standards and traditions of science in health care. Online information about alternative medicine is overwhelmingly credulous and uncritical, and even mainstream media and some medical schools have bought into the hype and failed to ask the hard questions.

We provide a much needed “alternative” perspective — the scientific perspective.

Good science is the best and only way to determine which treatments and products are truly safe and effective. That idea is already formalized in a movement known as evidence-based medicine (EBM). EBM is a vital and positive influence on the practice of medicine, but it has limitations and problems in practice: it often overemphasizes the value of evidence from clinical trials alone, with some unintended consequences, such as taxpayer dollars spent on “more research” of questionable value. The idea of SBM is not to compete with EBM, but a call to enhance it with a broader view: to answer the question “what works?” we must give more importance to our cumulative scientific knowledge from all relevant disciplines.

SBM’s authors are all medically trained and have spent years writing for the public about science and medicine, tirelessly advocating for high scientific standards in health care.



relacionado:

<a href="http://www.youtube.com/v/RKmxL8VYy0M" target="_blank" class="new_win">http://www.youtube.com/v/RKmxL8VYy0M</a>

Com legendas:

http://www.ted.com/talks/ben_goldacre_what_doctors_don_t_know_about_the_drugs_they_prescribe.html



A legenda dá "publication bias" como "publicação tendenciosa", mas acho que seria mais apropriado algo como "viés de publicação".


Offline Buckaroo Banzai

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #17 Online: 07 de Dezembro de 2012, 18:39:12 »
Irracionalidade na medicina: se as opções são cirurgia ou uma medicação não tentada ainda pelo paciente, os médicos tendem a receitar a medicação não tentada. Se as opções são cirurgia ou DUAS alternativas de medicamentos não tentadas, os médicos tendem optar por encaminhar para cirurgia.


Citar
Medical Decision Making in SituationsThat Offer Multiple Alternatives

 Donald A. Redelrneier, MD, Eldar Shafir, PhD


Objective.—To determine whether situations involving multiple options canparadoxically influence people to choose an option that would have been declined if fewer options were available. Design.—Mailed survey containing medical scenarios formulated in one of two versions. Participants.—Two groups of physicians: members of the Ontario College ofFamily Physicians (response rate=77%; n=287) and neurologists and neurosur-geons affiliated with the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(response rate=84%; n=352). One group of legislators belonging to the OntarioProvincial Parliament (response rate=32%; n=41). |ntervention.—The basic version of each scenario presented a choice betweentwo options. The expanded version presented three options: the original two plus athird. The two versions otherwise contained identical information and were randomlyassigned. Outcome Measures.—Participants' treatment recommendations. Results.—ln one scenario involving a patient with osteoarthritis, family physi-cians were less likely to prescribe a medication when deciding between two medi-cations than when deciding about only one medication (53% vs 72%; P<.005). Ap-parently, the difficulty in deciding between the two medications led some physiciansto recommend not starting either. Similar discrepancies were found in decisionsmade by neurologists and neurosurgeons concerning carotid artery surgery and bylegislators concerning hospital closures. Conclusions.—The introduction of additional options can increase decision dif-ficulty and, hence, the tendency to choose a distinctive option or maintain the sta-tus quo. Awareness of this cognitive bias may lead to improved decision making in complex medical situations


Offline Derfel

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #18 Online: 10 de Dezembro de 2012, 19:28:57 »
Isso no Canadá, não?

Offline Buckaroo Banzai

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #19 Online: 10 de Dezembro de 2012, 20:20:57 »
Não creio que seja uma característica particular da psicologia canadense:


Citar
Rationality in medical decision making: a review of the literature on doctors’ decision-making biases

Brian H. Bornstein, A. Christine Emler
Article first published online: 7 JUL 2008

DOI: 10.1046/j.1365-2753.2001.00284.x

Abstract
The objectives of this study were to describe ways in which doctors make suboptimal diagnostic and treatment decisions, and to discuss possible means of alleviating those biases, using a review of past studies from the psychological and medical decision-making literatures. A number of biases can affect the ways in which doctors gather and use evidence in making diagnoses. Biases also exist in how doctors make treatment decisions once a definitive diagnosis has been made. These biases are not peculiar to the medical domain but, rather, are manifestations of suboptimal reasoning to which people are susceptible in general. None the less, they can have potentially grave consequences in medical settings, such as erroneous diagnosis or patient mismanagement. No surefire methods exist for eliminating biases in medical decision making, but there is some evidence that the adoption of an evidence-based medicine approach or the incorporation of formal decision analytic tools can improve the quality of doctors’ reasoning. Doctors’ reasoning is vulnerable to a number of biases that can lead to errors in diagnosis and treatment, but there are positive signs that means for alleviating some of these biases are available.




Citar
Arch Dermatol. 2010 Oct;146(10):1161-4. doi: 10.1001/archdermatol.2010.266.
Evidence-based medicine, the research-practice gap, and biases in medical and surgical decision making in dermatology.
Eaglstein WH.
Source
New Product Assessment and External Research, Stiefel, a GSK company, 3160 Porter Dr, Palo Alto, CA 94304, USA. william.h.eaglstein@stiefel.com
Abstract
The objectives of this article are to promote a better understanding of a group of biases that influence therapeutic decision making by physicians/dermatologists and to raise the awareness that these biases contribute to a research-practice gap that has an impact on physicians and treatment solutions. The literature included a wide range of peer-reviewed articles dealing with biases in decision making, evidence-based medicine, randomized controlled clinical trials, and the research-practice gap. Bias against new therapies, bias in favor of indirect harm or omission, and bias against change when multiple new choices are offered may unconsciously affect therapeutic decision making. Although there is no comprehensive understanding or theory as to how choices are made by physicians, recognition of certain cognition patterns and their associated biases will help narrow the research-practice gap and optimize decision making regarding therapeutic choices.



Offline Derfel

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #20 Online: 10 de Dezembro de 2012, 20:30:30 »
Não digo da psicologia canadense, mas da escola de medicina.

Offline Buckaroo Banzai

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #21 Online: 07 de Setembro de 2013, 00:16:28 »
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How preventive measures could prevent 70,000 sepsis deaths each year
August 9, 2013 | By Ilene MacDonald

A simple blood test and adoption of a protocol could save nearly 70,000 Americans each year from dying of sepsis in hospitals, according to an article by Donald Berwick, M.D., and Robert Pearl, M.D., published this week in Forbes. Despite these available, low-cost preventive measures, sepsis continues to be a leading cause of death in American hospitals. Berwick, former administrator of the Centers for Medicare & Medicaid Services, and Pearl, CEO of The Permanente Medical Group, blame the culture of medicine for physicians delaying ordering the test and implementing life-saving treatment. "Hospitals reward caution, even when it does more harm than good. Chiefs of quality investigate doctors whose actions produce a complication. But they are less likely to single out individual physicians for not being aggressive, particularly when the indications are less certain," they write. "From this perspective, not ordering the test in the first place is the safest action--not for the patient, but for the physician."

http://www.fiercehealthcare.com/story/how-preventive-measures-could-save-70000-sepsis-deaths-each-year/2013-08-09



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[...] In fact, he wrote about that in NEWSWEEK back in 2005. Hospitals could save perhaps as many as 100,000 lives, he said, by implementing a few simple reforms: keeping respirators sterile (lessening the chance of hospital-acquired pneumonia); doing the same for catheters and surgical sites (mostly by easy mechanisms, such as having doctors wash their hands more often); having rapid-response teams at the ready; giving reliable and consistent care to heart-attack patients; and making sure people actually get the medicines they’re prescribed. If all this sounds a bit obvious, that's the point: it's kind of amazing that hospitals weren't doing all of it before Berwick started telling them to. [...]

http://www.thedailybeast.com/newsweek/blogs/the-human-condition/2010/03/29/five-things-you-should-know-about-donald-berwick-the-new-medicare-medicaid-chief.html




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[...] The 98 nurses were observed while preparing and administering 4,271 medications to 720 patients over 505 hours from September 2006 through March 2008. Only 19.8 percent of these administrations were free of both kinds of errors. At least one procedural failure occurred in 74.4 percent of administrations and at least one clinical failure in 25 percent. Interruptions occurred during 53.1 percent of administrations.
"Each interruption was associated with a 12.1 percent increase in procedural failures and a 12.7 percent increase in clinical errors," the authors write. When nurses were not interrupted, procedural failure rates were 69.6 percent and clinical error rates were 25.3 percent, compared with procedural failure rates of 84.6 percent and clinical error rates of 38.9 percent if they were interrupted three times.
In addition, errors became more severe as the number of interruptions increased. "Without interruption, the estimated risk of major error was 2.3 percent; with four interruptions this risk doubled to 4.7 percent," the authors write.
"The converging evidence of the high rate of interruptions occurring during medication preparation and administration adds impetus to the need to develop and implement strategies to improve communication practices and to reduce unnecessary interruptions within ward environments," the authors write. "While it is clear that some interruptions are central to providing safe care, there is a need to better understand the reasons for such high interruption rates."
Simple strategies to reduce interruptions could include easy access to whiteboards or other sources of information, along with having nurses wear vests with "do not interrupt" messages on them while conducting medication rounds, the authors note.  [...]

http://www.sciencedaily.com/releases/2010/04/100426181958.htm


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[...] At Kaiser, no one thought twice about calling out to a nurse who was delivering medication. Worse, nurses felt an obligation to respond when others distracted them. They couldn’t very well tell a surgeon, “Sorry bud, can’t help right now, I’m dealing with medication”? And yet that’s exactly what would need to happen for errors to be reduced.

Ideally, when the nurses were administering medication, they’d work inside a soundproof bubble, like the “Cone of Silence” from Get Smart. With that solution being architecturally infeasible, Richards came up with the idea of using a visual symbol, something that could be worn by nurses, which would signal to other people, Hey, don’t interrupt me right now.

After considering armbands and aprons, she settled on vests. She called them “medication vests.” Richards scrambled to find someone who could supply her vests: “The first vest we ordered was off the internet. It was really cheesy. Cheap plastic. Bright orange. Be careful what you order off the internet.”

Later, with vests in hand, Richards unveiled the idea to her staff: When you’re administering medication, you’ll put on a medication vest. It’s bright enough that people can see it from down the hall. And all of us, including the doctors, will know that when someone is wearing one of these vests, we should leave them alone.

She selected two units at Kaiser South for a 6-month pilot study of the medication vests, and in July 2006, it began.

Richards quickly encountered a problem with her pilot: The nurses hated the vests. So did the doctors. “Nurses thought the vest was demeaning, and they couldn’t find it when they needed it,” said Richards. “They didn’t like the color. ‘How do you clean it?’ And physicians hated not being able to talk to their nurses when they passed them in the hall.” [...]

In the 6-month pilot, errors had dropped 47% from the 6 months prior to the study. “It took our breath away,” said Richards.

Once the data was in, the hatred faded. Impressed by the results, the entire hospital adopted the medication vests, except for one unit that insisted they didn’t need them. Errors dropped by 20% in the first month of the hospital-wide adoption, except for one unit that actually saw an increase in errors. (Guess which one?) [...]

http://techcrunch.com/2010/02/06/the-war-on-interruptions-an-excerpt-from-switch-how-to-change-things-when-change-is-hard/



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A Hospital Blends Lean, Six Sigma to Improve Quality, Save Big Bucks
By Bill Santamour   November 15, 2011
Columbus Regional Hospital's approach marries efficiency with effectiveness.

[...]

About six years ago, Columbus Regional Hospital in Indiana took the first tentative steps on a journey that is quickly becoming a strategic imperative for health care organizations around the country: improving the quality of care delivered to patients while bringing a rational approach to work processes in order to contain the spiraling expenses of doing business.

[...] Fast forward six and a half years: CRH has so far completed more than 100 projects and has realized a net savings of more than $18 million, says Doug Sabotin, director of the hospital's Lean Sigma program. "Those are dark green, real dollars," he says.

Lean methodology primarily focuses on making a process faster by removing delays and "non-value-added" steps. Six Sigma uses a statistical model to make sure the process is as effective as possible. "By marrying the two, you get a process that's both efficient and effective," Sabotin says. "Hence, Lean Sigma."

[....]

"By capturing data, we found that without a standard process it was taking nurses anywhere from 75 to 110 minutes to do a full admission," Sabotin says. "By standardizing the way it is done every time, we have been able to get an admission down to about 45 to 50 minutes. That is real time a nurse gets back to take better care of patients."

Eliminating variation benefited quality of care, patient and employee satisfaction and patient throughput, and it made more gainful use of staff hours.

[...]

http://www.hhnmag.com/hhnmag/HHNDaily/HHNDailyDisplay.dhtml?id=3690008582

Offline Buckaroo Banzai

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #22 Online: 07 de Setembro de 2013, 19:30:12 »
<a href="https://www.youtube.com/v/AEkOmn5hjFU" target="_blank" class="new_win">https://www.youtube.com/v/AEkOmn5hjFU</a>

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Participe da campanha “Seja um Médico Limpinho”

PUBLICADO
18 de mai de 2011

Andando por São Paulo semana passada me deparei com a incrível necessidade de alguns médicos e estudantes de medicina de precisar afirmar que são profissionais de saúde. E como eles tentam mostrar ao mundo o que são? Através de um desfile de moda monocromática na forma de jalecos brancos. [...]

Não. Jaleco deveria ser também uma proteção, uma luva para as roupas, uma camisinha para o corpo.
Se seu padeiro contar o dinheiro com a mesma luva que usa para colocar seu pão no saco você teria nojo. [...]







http://scienceblogs.com.br/uoleo/2011/05/participe_da_campanha_seja_um/

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #23 Online: 09 de Setembro de 2013, 22:53:39 »
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Illegible handwriting in medical records
F Javier Rodríguez-Vera, MD
Y Marín, MD
A Sánchez, MD
C Borrachero, MD
E Pujol, MD
Internal Medicine Department, Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva, Huelva, Spain
Correspondence to: F Javier Rodríguez-Vera, C/Arjona No 12 Esc 2 1°A, 41001 Sevilla, Spain E-mail: frodriguezv@sego.es
Abstract

In clinical records many items are handwritten and difficult to read. We examined clinical histories in a representative sample of case notes from a Spanish general hospital. Two independent observers assigned legibility scores, and a third adjudicated in case of disagreement. Defects of legibility such that the whole was unclear were present in 18 (15%) of 117 reports, and were particularly frequent in records from surgical departments.
Through poor handwriting, much information in medical records is inaccessible to auditors, to researchers, and to other clinicians involved in the patient's care. If clinicians cannot be persuaded to write legibly, the solution must be an accelerated switch to computer-based systems.


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Prescription errors. Legibility and drug name confusion.
Brodell RT, Helms SE, KrishnaRao I, Bredle DL.
Source
Department of Internal Medicine, Northeastern Ohio Universities College of Medicine, Rootstown, USA.

Abstract
Inadvertent drug substitution occurred in several instances in our practices due to the combination of the physician's illegible handwriting on prescriptions and the pharmacist's misinterpretation of subtle clues, which might have prevented the errors. The literature on the legibility of physician handwriting is reviewed. Our specific recommendations include using preprinted prescription pads, training staff assistants who write prescriptions, printing complete directions on each prescription, and aggressively educating each patient about the name and purpose of all drugs being prescribed. Patients are encouraged to bring their medications to each office visit to identify potential errors.

Offline Buckaroo Banzai

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Re:Metodologia em saúde
« Resposta #24 Online: 18 de Março de 2014, 17:37:52 »
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Am J Med. 2008 May;121(5 Suppl):S2-23. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.01.001.

Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine.

Berner ES1, Graber ML.
Author information
Abstract
The great majority of medical diagnoses are made using automatic, efficient cognitive processes, and these diagnoses are correct most of the time. This analytic review concerns the exceptions: the times when these cognitive processes fail and the final diagnosis is missed or wrong. We argue that physicians in general underappreciate the likelihood that their diagnoses are wrong and that this tendency to overconfidence is related to both intrinsic and systemically reinforced factors. We present a comprehensive review of the available literature and current thinking related to these issues. The review covers the incidence and impact of diagnostic error, data on physician overconfidence as a contributing cause of errors, strategies to improve the accuracy of diagnostic decision making, and recommendations for future research.


[...]


Autopsy Studies. The autopsy has been described as “the
most powerful tool in the history of medicine”47 and the
“gold standard” for detecting diagnostic errors. Richard
Cabot correlated case records with autopsy findings in
several thousand patients at Massachusetts General Hos-
pital, concluding in 1912 that the clinical diagnosis was
wrong 40% of the time
.48,49 Similar discrepancies be-
tween clinical and autopsy diagnoses were found in a
more recent study of geriatric patients in the Nether-
lands.50 On average, 10% of autopsies revealed that the
clinical diagnosis was wrong, and 25% revealed a new
problem that had not been suspected clinically. Although
a fraction of these discrepancies reflected incidental find-
ings of no clinical significance, major unexpected dis-
crepancies that potentially could have changed the out-
come were found in approximately 10% of all
autopsies.32,51




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The American Journal of Medicine
Volume 121, Issue 5, Supplement , Pages S24-S29, May 2008

Overconfidence in Clinical Decision Making

Pat Croskerry, MD, PhDemail address, Geoff Norman, PhD


[...]
Generally, it is considered a weakness and a sign of vulnerability for clinicians to appear unsure. Confidence is valued over uncertainty, and there is a prevailing censure against disclosing uncertainty to patients. [...]

 

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