Tópico: Nova linhagem da tuberculose

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Drama mortal

Nova linhagem de bactéria, resistência a medicamentos, pobreza e interação com Aids agravam quadro da tuberculose

Pesquisa FAPESP - No mês passado ganharam o mundo dois estudos que mostram quão dramático é o quadro de uma das doenças mais temidas da humanidade, a tuberculose. Um deles descreve uma nova linhagem da principal espécie de bactéria causadora de tuberculose, o bacilo Mycobacterium tuberculosis, que apresenta uma perda do genoma uma vez e meia maior que a maior perda já encontrada em qualquer outra das seis espécies do gênero Mycobacterium que causam tuberculose. Mesmo assim sobreviveu, reforçou a capacidade de escapar das células de defesa do organismo e se tornou a responsável por um em cada três casos de tuberculose registrados no Rio de Janeiro. A infecção por essa linhagem, chamada de RD-Rio por ter sido descoberta lá, está associada com emagrecimento mais intenso, mais escarro de sangue e mais perfurações no pulmão. O outro trabalho, com laboratórios de nove países, mostra que essa linhagem predomina sobre centenas de outras nos Estados Unidos, na América Central e na África. Este mês deve sair um terceiro artigo mostrando que essa mesma variedade causa um terço da tuberculose registrada também em Belo Horizonte.

Nossa hipótese é que essa linhagem pode passar despercebida e se espalhar mais facilmente por ter perdido parte dos genes que levam à produção de proteínas que a denunciariam ao organismo hospedeiro, mas aparentemente não apresenta mais resistência do que as outras ao tratamento com antibióticos”, diz Luiz Cláudio Lazzarini de Oliveira, professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), que voltou ao Brasil no mês passado após 3 anos na Universidade Cornell, Estados Unidos. Esses estudos, de que ele participou, exibem não só um dos mecanismos pelos quais a bactéria da tuberculose sobrevive e ganha vigor, mas também o desamparo diante de uma doença que, quando não mata logo, torna a vida uma sucessão de angústias e dores regidas pela sombra da morte, como o poeta pernambucano Manuel Bandeira retratou nas cartas e nos poemas que ilustram esta reportagem. O Mycobacterium tuberculosis instala-se nos pulmões de 9 milhões de pessoas a cada ano no mundo e mata um indivíduo a cada 15 segundos.

Combatida até 10 anos atrás por meio de campanhas públicas e de exames obrigatórios para ingressar na escola ou em qualquer emprego, a tuberculose saiu do controle por causa da epidemia da Aids, que deixa o organismo mais sensível a microorganismos oportunistas, das variedades de M. tuberculosis que resistem a um ou mais medicamentos e da falta de medicamentos mais eficazes que os atuais. “Há 45 anos não temos nenhum fármaco novo contra a tuberculose”, lamenta Marcus Vinícius Nora de Souza, pesquisador do Instituto de Tecnologia em Fármacos (Far-Manguinhos), Rio de Janeiro.

Novamente considerada uma das piores ameaças da humanidade, tal qual havia sido no final do século XIX, a tuberculose avança à sombra da desarticulação entre centros de pesquisa, empresas e poder público. Afrânio Kritski, da UFRJ, coordenou uma análise das publicações científicas sobre tuberculose no Brasil de 1986 a 2006 e detectou o abismo entre pesquisa básica e pesquisa aplicada, que dificulta a busca de novos medicamentos, a escassa participação de empresas e a dificuldade, principalmente burocrática, em realizar testes clínicos que possam levar a novos tratamentos. Segundo ele, esse trabalho, publicado no final do ano passado em uma edição especial sobre tuberculose da Revista de Saúde Pública, “sinaliza para onde estamos indo como nação”. “Temos muito paper e pouca coisa de aplicabilidade”, diz. A Rede Brasileira de Pesquisa e Combate à Tuberculose (Rede TB) aflorou há 5 anos com o propósito de aproximar equipes de áreas variadas, evitar visões fragmentadas e deter uma doença que se espalha pelo ar, mas os resultados ainda são essencialmente acadêmicos. “Para controlar a tuberculose, temos de trabalhar todos juntos.”

Infecção oportunista - Em um dos centros de atendimento a portadores de doenças sexualmente transmissíveis da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Leda Fátima Jamal luta para intensificar a quantidade e o ritmo dos diagnósticos de tuberculose entre pessoas especialmente suscetíveis: os portadores do vírus HIV, o causador da Aids. Em outro artigo da Revista de Saúde Pública, Leda e Fábio Moherdaui, do Programa Nacional de Tuberculose, afirmam que a interação entre as duas doenças ameaça as metas do governo para detectar e tratar os casos de tuberculose. “Quando o sistema de defesa do organismo das pessoas com Aids está muito debilitado”, observa Leda, “a tuberculose pode não se manifestar de forma evidente”. O exame de escarro pode levar facilmente a resultados negativos e criar uma dúvida que só poderá ser resolvida com outro tipo de exame, a cultura de bactérias, cujo resultado sai depois de 1 mês. Para complicar, um dos antibióticos mais usados, a rifampicina, pode reduzir a ação dos anti-retrovirais usados para tratar a Aids.

Duas inovações da equipe do Núcleo de Doenças Infecciosas (NDI) da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes) talvez possam ajudar na luta para detectar a tuberculose mais cedo. A primeira é um método de dupla filtração do escarro que aumenta de 70% para 90% a sensibilidade do método mais rápido e barato de detectar a tuberculose. A segunda é uma adaptação do meio de cultura de Ogawa, de baixo custo, para utilização em maior escala no diagnóstico da tuberculose. “As cinco prefeituras da Região Metropolitana de Vitória adotaram como rotina a cultura de escarro para todos os pacientes com suspeita da doença”, diz Reynaldo Dietze, coordenador do NDI. “O percentual de detecção de casos da doença aumentou em 25%.”

Governos, empresas e fundações internacionais gastaram US$ 413 milhões em 2006 na busca de novos diagnósticos, medicamentos ou vacinas para tuberculose, mas ainda não há nada chegando. Uma das dificuldades, explica Dietze, que participa de uma rede internacional de pesquisa clínica, é que os portadores de tuberculose que participam dos testes têm de ser seguidos por 2 anos depois do tratamento, que demora 6 meses, para verificar se a doença reaparecerá. No Brasil também surgem moléculas com ação contra o M. tuberculosis, a exemplo do composto IQG 607, de um laboratório da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul ligado à Rede TB, mas, por muitas razões, seu desenvolvimento dificilmente progride. Em um artigo publicado na Médicine Tropicale, Pascal Millet, da Universidade de Bordeaux 2, considera “hipocrisia, indiferença ou ausência de coordenação” a lentidão de instituições públicas, governos e empresas em desenvolver e testar novos medicamentos que possam deter a expansão mundial das doenças negligenciadas no mundo.

O perigo mora ao lado  - Novos medicamentos seriam bem-vindos para deter tanto as bactérias causadoras da tuberculose comum quanto as variedades resistentes a um ou mais medicamentos, que exigem tratamentos mais intensos e incertos. As indo­máveis já ganharam o mundo, em especial a China, a Ín­­dia e a Federação Russa, que concentram 60% dos 300 mil novos casos de tuberculose multirresistente já registrados e correm também pelo Brasil: desde 2000 apareceram cerca de 2 mil casos de tuberculose resistente a rifampicina e isoniazina, os dois medicamentos mais usados contra a doença. “Temos bacilos multirresistentes porque os fabricamos, por meio de tratamentos errados ou interrompidos”, comenta Fernando Fiuza de Melo, diretor do Instituto Clemente Ferreira, centro médico pioneiro da cidade de São Paulo que detecta em média três novos casos de tuberculose por dia.

Às vezes as bactérias multirresistentes moram ao lado. Joycenea Mendes, da UFRJ, esteve à frente de uma equipe que examinou 63 pessoas com tuberculose, em outubro de 2000 e dezembro de 2002, e encontrou oito delas com cepas resistentes a uma ou mais drogas que viviam em alguma das 12 comunidades pobres do chamado Complexo de Manguinhos, ao lado da Fundação Oswaldo Cruz, onde ocorreram as análises laboratoriais. É uma taxa de tuberculose multirresistente semelhante à encontrada em Moçambique e uma das mais altas do Brasil. Segundo Draurio Barreira, coordenador-geral do programa nacional de controle da tuberculose do Ministério da Saúde, com base nos dados preliminares do segundo levantamento nacional sobre resistência ao tratamento contra tuberculose, os níveis de resistência no Brasil ainda são mais baixos que o padrão internacional, possivelmente porque o tratamento é gratuito e as doses dos me­­­dicamentos são maiores do que em outros países. Os resultados finais da análise de cerca de 10 mil amostras devem sair a partir de agosto deste ano.

O bacilo identificado pelo bacteriologista alemão Robert Koch em 24 de março de 1882 desenvolveu variedades ainda mais perigosas, as extramultirresistentes. Capazes de sobreviver a qualquer medicamento, já infectaram quase 30 mil pessoas no mundo e apavoram os moradores de alguns países como a África do Sul. “A extramultirresistente ainda não chegou ao Brasil”, acalma Barreira. Tereza Cristina Scatena Villa, professora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP), alerta: “Vai chegar”. Vários estudos mostram que as variedades multirresistentes antecipam a chegada das extramúltis, principalmente em países de atendimento médico precário em que podem faltar antibióticos adequados para essas situações.

A antiga batalha entre a espécie humana e o bacilo de Koch não deve terminar tão cedo. Barreira assumiu em outubro do ano passado o programa nacional de controle da tuberculose e logo começou a batalhar para criar um consenso sobre como tratar desse problema. No final deste mês cada subgrupo de trabalho do comitê assessor que ele reavivou, com representantes de universidades e gestores públicos, deve apresentar as propostas para descentralizar o atendimento (quase metade dos novos casos aparece em hospitais, não em postos de saúde) e ampliar o acesso ao diagnóstico (o mesmo teste feito em 1 dia em alguns estados pode demorar 2 semanas em outros) e o tratamento, que muitas vezes só começa quando o portador do bacilo de Koch está eliminando sangue com a tosse e já emagreceu bastante.

Barreira lembra que as taxas de incidência notificadas da tuberculose no Brasil caíram em média 1,8% ao ano durante os a­nos 1980 e seguiram estáveis no início da década de 1990. Continuaram a cair ainda mais, em média 2,8% ao ano, mesmo quando a Aids emergiu. “O bacilo causador da tuberculose não está ganhando, mas 5 mil mortes ao ano causadas por uma doença curável é inaceitável”, inquieta-se. Em paralelo a respeitáveis avanços científicos, a antes chamada peste branca, por causa da extrema palidez dos doentes, continua se espalhando. Por causa das deficiências do atendimento médico e da negligência dos possíveis portadores do M. tuberculosis, que preferem atribuir a tosse persistente ao hábito de fumar, o diagnóstico chega todo ano às mãos de quase cem mil brasileiros quando normalmen­te a tuberculose se encontra em es­tágio avançado e o bacilo pos­­­sivelmente já infectou outras  pes­soas. Até ser medicado, um doente pode contaminar dez pes­soas, das quais uma desenvolverá a doença anos depois, geralmente depois de passar por situações que impõem desgastes físicos ou emocionais intensos ou enfraquecem as defesas do organismo.

O tratamento é barato, gratuito e, se seguido corretamente, eficaz: em 2 ou 3 semanas os sintomas mais notáveis, a tosse contínua e a perda de peso, desaparecem. O problema é que em média 12% das pessoas, prin­­­­­cipalmente entre as camadas mais pobres da população, abandonam o tratamento. Cu­rar essa doença impõe sacrifícios como a abstinência alcoólica de 6 a 9 meses e a administração diária de diferentes combinações de remédios que podem causar náuseas, asma e perda de equilíbrio enquanto combatem bilhões de M. tuberculosis em reprodução, em circulação ou latentes no organismo. Embora mais comum entre os mais pobres, o bacilo instalou-se em outros territórios. “Os médicos normalmente escondem que tiveram tuberculose”, conta Lucia Penna, professora da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Anos atrás, trabalhando em um hospital, ela contraiu tuberculose e sentiu o estigma e o isolamento social que perseguem quem carrega a doença. No entanto, os vírus do sarampo, da hepatite e da pneumonia são muito mais vorazes ao contagiar as pessoas que o bacilo da tuberculose, lembra Fiuza de Melo. Ele próprio passou por duas tuberculoses, uma na pleura, a membrana que protege os pulmões, e outra no pâncreas.

Uma carta anônima - “Se os médicos de família e os agentes comunitários participassem mais”, sugere Lucia Penna, “o diagnóstico seria mais rápido e o tratamento seria acompanhado de perto, com garantia de cura”. Fiuza de Melo propõe uma descentralização hierarquizada: cada posto de saúde deveria descobrir e acompanhar os casos novos, que seriam tratados em unidades dotadas de equipes mais bem treinadas. Para ele, seria importante também buscar e tratar os portadores assintomáticos. “Quem transmite mais a doença não são os doentes, mas os indivíduos mais fortes, que tossem mais e emitem mais partículas ressecadas de escarro com bacilos.”

“Dá para controlar a tuberculose desde que haja compromisso político de todos os níveis de governo, desde o ministro até secretários municipais de saúde”, diz Tereza Villa, uma das coordenadoras de um levantamento nacional sobre o tratamento supervisionado (os doentes têm de tomar os remédios na frente de um profissional da saúde). Mesmo um estado pobre como a Paraíba respondeu bem à implantação dessa forma de tratamento: a incidência da tuberculose caiu, mas depois, ao mudarem o governo e as equipes de trabalho em alguns municípios, voltou a subir.

Barreira considera o momento favorável a uma ação intensiva contra a peste branca. Ao lado da dengue, da malária e da hanseníase, a tuberculose é hoje uma prioridade do atual governo federal. Desde o ano passado Barreira conta com o reforço de US$ 27 milhões do Fundo Global contra Tuberculose, a ser usado nos próximos 5 anos na expansão do tratamento supervisionado, do diagnóstico precoce e conjunto com o da Aids e da participação da sociedade civil. Outro ganho é a possibilidade de usar esse dinheiro extra com agilidade. Barreira conta que há pouco tempo, por causa das leis que regem os gastos do dinheiro público, a compra de uma estufa para diagnóstico de tuberculose no Rio demorou quase 1 ano.

Talvez não seja fácil mudar rapidamente a história e os hábitos. Quando dois médicos especialistas em tuberculose se encontram, eles próprios dizem, surgem três propostas de trabalho. “Somos muito bons em diagnosticar problemas, mas nos perdemos ao tentar resolvê-los”, observa Dietze. Souza, da Fiocruz, alerta que, se a atual inércia se mantiver, “corremos o risco de voltar ao início do século XX, quando não havia tratamento eficaz e os doentes eram colocados em sanatórios para respirarem ar puro e repousarem”. Inicialmente os sanatórios eram distantes, já que eram construídos para sanear as cidades. Lá por 1908 o médico Clemente Ferreira recebeu uma carta anônima ameaçando-o de morte caso instalasse um hospital para tuberculosos na cidade de São Paulo. Ferreira guardou a carta e seguiu em frente.

http://www.revistapesquisa.fapesp.br/?art=3490&bd=1&pg=1&lg=

[SnowRaptor]

Nossa, achei até que demorou para isso acontecer, com o hábito das pessoas de largar os antibióticos antes do tempo e tudo mais...

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Novas estratégias contra a tuberculose

Agência FAPESP – Duas novidades foram anunciadas pelo ministro da Saúde, José Gomes Temporão, nesta segunda-feira (23/3), durante o 3º Fórum Mundial de Parceiros Stop TB, evento organizado pela Stop TB Partnership, iniciativa formada em 1998 que reúne integrantes da Organização Mundial de Saúde, Banco Mundial e de instituições de dezenas de países, e que está sendo realizado no Rio de Janeiro até a próxima quarta-feira (25/3).

A partir do segundo semestre deste ano, o Brasil adotará um novo esquema terapêutico para o tratamento da tuberculose, com a introdução da chamada DFC (dose fixa combinada) ou “quatro em um” – quatro drogas em um único comprimido. A medida poderá aumentar a adesão de pacientes ao tratamento da doença – hoje, 8% deles o abandonam antes da cura – e a diminuir a resistência do bacilo de Koch, que atualmente ocorre em 1,4% dos casos.

A segunda novidade é que, por meio de um acordo de transferência de tecnologia entre o Instituto de Tecnologia em Fármacos (Farmanguinhos) da Fundação Oswaldo Cruz e o laboratório indiano que produz o comprimido “quatro em um”, o medicamento poderá ser produzido em breve no Brasil.

Doença que voltou com força no mundo inteiro, principalmente a partir do surgimento da epidemia da Aids, a tuberculose sempre figurou no rol das chamadas doenças negligenciadas. “Há pouco investimento em pesquisa e no desenvolvimento de novas tecnologias de tratamento e diagnóstico. Hoje, ainda usamos medicamentos e estratégias de combate à  doença de cem anos atrás. É necessário que a estratégia de combate a esse mal esteja inserida dentro da política de atenção primária de qualidade”, disse o ministro.

Temporão salientou que o aumento significativo de recursos financeiros – em 2008, o Brasil gastou cerca de US$ 70 milhões para o combate à doença, contra apenas US$ 9 milhões em 2000 – já começa a se expressar em resultados objetivos.

“Tivemos de 2003 para cá uma redução de 10% no número de novos casos; nos últimos sete anos observamos uma redução aproximada de 25% na incidência da doença e uma queda de 30% na taxa de mortalidade. Além disso, há um grande esforço no sentido de ampliar a capacidade brasileira de desenvolver tecnologia e produzir internamente medicamentos para os programas de saúde pública”, disse.

O novo esquema terapêutico também poderá baratear o custo para a saúde pública. Hoje, o tratamento de cada paciente custa US$ 40 em seis meses. O “quatro em um” sairá por menos de US$ 30.

No Brasil, foram registrados 72 mil casos de tuberculose em 2007, quando 4,5 mil pessoas morreram em decorrência da doença. O Rio de Janeiro é o estado de maior incidência, com 73,27 casos por 100 mil habitantes. Na favela da Rocinha a taxa de infestação chegou a 600 casos por 100 mil, até cair para 100 casos por 100 mil entre 2005 e 2007 – ainda assim muito acima da média nacional, de 40 casos para cada 100 mil pessoas.

“No Rio de Janeiro ainda há uma estratégia de combate tradicional, ou seja, o centro de saúde aguarda que o paciente vá até ele. Em outros lugares do país, a estratégia é o contrário: o programa de saúde da família vai até as pessoas. Nossa meta é aumentar essa cobertura no Rio de Janeiro. Toda estratégia de facilitação do tratamento é fundamental”, afirmou o ministro.

Segundo Temporão, intervenções urbanísticas que garantam uma qualidade de vida melhor são necessárias.

Mais vulneráveis

A incidência da tuberculose entre os homens (cerca de 50 por 100 mil) é o dobro do que entre as mulheres. O maior número de casos se concentra na faixa etária entre os 20 e 30 anos. Como cerca de um terço da população mundial é portadora do bacilo de Koch, há imunidade desenvolvida nas pessoas de maior idade.

As crianças, ao receber a vacina pela primeira vez e entrar em contato com o bacilo, tornam-se a população de maior risco, ao lado dos portadores de HIV. Por isso, a atenção maior é sobre a faixa etária que vai até os 15 anos, para que, se aquela infecção se transformar em doença, seja rapidamente diagnosticada e tratada. A doença acaba ocorrendo em adultos que, quando crianças, foram expostos ao bacilo e em alguma queda da imunidade – como no caso da Aids – a doença se expressa.

As populações mais vulneráveis são as indígenas (incidência quatro vezes maior do que a média nacional), portadores de HIV (30 vezes maior), presidiários (40 vezes maior) e moradores de rua (60 vezes maior).

Segundo Temporão, a desigualdade social ainda é a grande causa da incidência da doença no país. “Ela atinge principalmente a parcela de nossa população que vive à margem do desenvolvimento social”, disse o ministro da Saúde.

Segundo a OMS, 22 países concentram 80% dos casos de tuberculose no mundo. Nos últimos três anos, o Brasil passou da 14ª posição para a 16ª no ranking mundial. A próxima edição do Relatório Mundial da Tuberculose, da OMS, será divulgada nesta terça-feira (24/3) no 3º Fórum Mundial de Parceiros Stop TB.

http://www.agencia.fapesp.br/materia/10263/especiais/novas-estrategias-contra-a-tuberculose.htm

Efeito da coinfecção

Agência FAPESP – A 13ª edição do relatório global do controle de tuberculose, feito pela Organização Mundial de Saúde (OMS), traz uma boa e quatro más notícias, segundo Mario Raviglione, diretor da Stop TB Partnership, iniciativa conduzida pela OMS e por instituições de dezenas de países responsável por colocar a doença na agenda política mundial.

A boa notícia, disse Raviglione nesta terça-feira (24/3), no 3º Fórum Mundial de Parceiros Stop TB, realizado no Rio de Janeiro, é que o número de casos de tuberculose tem declinado desde 2004.

A primeira má notícia é que a queda na taxa de incidência é lenta – menos de 1% ao ano. As outras três são: a proporção de novos casos detectados tem se mantido no patamar de 63%; 10% dos infectados são resistentes a quase todos os remédios existentes; e o número de pessoas que morrem de tuberculose, mesmo infectadas pelo vírus HIV, é maior do que se estimava.

O relatório revela que uma em cada quatro mortes por tuberculose está relacionada com o vírus da Aids, o dobro do que se pensava. “Usando dados da África, percebemos que 1,4 milhão de casos são decorrentes do HIV. Até um ano atrás, estimávamos que havia 700 mil”, contou Raviglione.

“Nossas ações a partir de agora têm que estar vinculadas a esta abordagem. Deve haver uma integração no tratamento do HIV e da tuberculose”, disse o pesquisador italiano.

O novo relatório também revela que 9,3 milhões de pessoas estariam infectadas hoje em dia no mundo, mas apenas 5,4 milhões desses casos estão registrados oficialmente.

“Na África, como essas pessoas são detectadas como HIV positivos, a Aids aparece como a causa da morte, mas, na realidade, elas morrem por conta da tuberculose. Descobrimos que um terço dos casos estimados no mundo nunca foi detectado”, salientou.

A multirresistência às drogas é outra questão apontada pelo relatório. Houve um aumento de 500 mil casos de resistência aos medicamentos hoje existentes em relação ao registrado no último informe da OMS. “Como são os mais difíceis de serem tratados, esses são os casos mais fatais. O problema é que 10% dos novos casos detectados são resistentes a quase todos os remédios”, disse.

Foram registrados casos de multirresistência às terapias em 55 países. No Brasil, a taxa é de 1,4%, baixa em relação aos demais. Entretanto, o país continua na lista dos 22 países com o maior número de casos, ao lado da Índia, China, Afeganistão, Quênia, Nigéria, Zimbábue, África do Sul e Paquistão, entre outros. Outros países sul-americanos também figuram nessa relação: Argentina, Colômbia, Peru, Equador e Chile.

Mesmo assim, segundo Raviglione, a situação do Brasil melhorou muito em relação aos anos anteriores. “As notificações estão caindo e o país está seguindo os parâmetros recomendados pela OMS, enquanto outros países não estão realizando tais estratégias”, afirmou.

Na opinião de Raviglione, embora o declínio observado no número de novos casos da doença seja lento – menos de 1% ao ano – também não deixa de ser importante. “É um efeito dos esforços que têm sido feitos e das políticas públicas que os governos têm adotado em função das recomendações da OMS”, disse o diretor da Stop TB Partnership.

Para ele, no entanto, é como se o mundo estivesse em uma nova guerra, lutando com armas do século passado. “Precisamos de novas drogas. A vacina BCG, direcionada somente para crianças, foi lançada em 1922, e não é eficaz em adultos. A pesquisa para a tuberculose também não tem sido priorizada, foi abandonada há 30 anos. Ainda estamos usando medicamentos da década de 1950”, destacou.

Cenário brasileiro

O Brasil vem caindo no ranking dos países de maior incidência da doença – da 14ª posição passou para a 16ª em 2007 e, agora, segundo o novo relatório da OMS, ocupa a 18ª.

Para Dráurio Pereira, do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, a avaliação é positiva, embora discorde dos valores apresentados pelo relatório, segundo o qual o Brasil teria 92 mil casos da doença, quando,de acordo com o Ministério da Saúde, o total seria 72 mil. “Mas eles trabalham com estimativas para todos os países”, disse à Agência FAPESP.

Sobre a nova posição do país no ranking da incidência da doença, Pereira afirma que era esperado. “Já estávamos diminuindo de posição. Talvez em cinco anos, sairemos da lista dos 22. Mas se eles levassem em conta o indicador de numero de casos dividido pela população, cairíamos para a 108ª. Como eles são guiados pelo numero de casos, países superpopulosos como China e Índia sempre ocupam as primeiras posições”, questionou.

Sobre os efeitos da coinfecção TB/HIV, Dráurio também afirmou não ser novidade para o Brasil. “Não fomos surpreendidos, uma vez que já estamos atentos a isso há algum tempo: 70% dos pacientes com tuberculose em nosso país fazem teste de HIV”, afirmou.

http://www.agencia.fapesp.br/materia/10270/especiais/efeito-da-coinfeccao.htm

Vacina contra tuberculose

Agência FAPESP – Elaborada a partir de uma bactéria atenuada de origem bovina (Mycobacterium bovis) semelhante ao microrganismo causador da tuberculose (Mycobacterium tuberculosi), a vacina BCG foi lançada em 1922 e não impede a infecção nem o desenvolvimento da tuberculose pulmonar. Até hoje não se desenvolveu qualquer imunizante contra a doença, embora cerca de um terço da população mundial seja portador do bacilo de Koch.

No entanto, como a doença tem se tornado uma das prioridades da Organização Mundial de Saúde (OMS), nos últimos anos pelo menos nove vacinas se encontram em fase de ensaios clínicos. Cinco delas estão sendo desenvolvidas pela Fundação Aeras, nos Estados Unidos, uma para ser dada ao nascer – assim como a BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) – e as demais como imunizantes na fase adulta.

Quatro vacinas estão sendo testadas e deverão passar este ano por testes de eficácia em humanos. “Não sabemos se as respostas que obtivemos nos testes com animais vão prever o que irá ocorrer nas pessoas”, disse Jerald Sadoff, chefe executivo do projeto da Aeras, à Agência FAPESP.

Devido a essa dificuldade, a primeira das candidatas – a Aeras 427, chamada por Sadoff de “nova BCG” – ainda nem entrou em testes clínicos. A estratégia de outra candidata, a Aeras 402, é induzir a produção das células T – linfócitos T-4, também chamados CD4 (células de defesa, que lideram o ataque contra as infecções), e as células T-8 (ou CD8+), supressoras que terminam a resposta imune.

“Não sabemos qual delas irá proteger melhor. Os organismos da tuberculose vivem conosco há 500 mil anos”, disse o cientista que esteve no Rio de Janeiro para participar do 3º Fórum Mundial de Parceiros Stop TB.

Segundo ele, além da falta de investimento no estudo da doença, é difícil desenvolver vacinas contra a tuberculose devido aos estratagemas próprios da doença: seus organismos se escondem dentro das células humanas e podem fazer com que uma vacina direcione uma resposta imune na direção errada.

“Para fazer uma vacina eficaz, precisamos induzir uma resposta celular. O problema é que o bacilo da tuberculose se esconde na célula humana. É difícil fazer vacinas contra a tuberculose exatamente porque não sabemos que tipo de resposta podemos provocar e que tipos de células precisamos”, explicou.

Em uma visão otimista, de acordo com Sadoff, a primeira das cinco candidatas deve estar pronta em 2013 e as outras em 2016. Cerca de US$ 200 milhões serão gastos com os experimentos.

“Mas, daqui a dois anos, precisaremos de mais dinheiro para prosseguir com os testes”, afirmou o também presidente da Fundação Aeras, que tem entre seus financiadores a Fundação Bill e Melinda Gates.

“Para vermos se estas vacinas vão funcionar em humanos, temos que testar em cerca de 2 mil pessoas. Apesar das dificuldades, aprendemos muito sobre imunologia, então o momento é agora”, ressaltou.

http://www.agencia.fapesp.br/materia/10276/especiais/vacina-contra-tuberculose.htm

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Efeitos indesejados

Uma nova pesquisa que investigou os efeitos adversos em pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose identificou que uma parcela de 49,1% dos indivíduos relatou efeitos colaterais.

Os efeitos mais frequentes foram os relacionados ao trato gastrointestinal (40,3%) – como dor no estômago, náuseas e vômitos – e a lesões na pele (22,1%). Apesar de ter atingido um pequeno número, os efeitos colaterais que mais exigiram modificações no tratamento foram relacionados à hepatite induzida por medicamentos.

O estudo, publicado no Jornal Brasileiro de Pneumologia, mostra ainda que os efeitos adversos foram mais frequentes nos primeiros dois meses de tratamento – caso de 58,4% dos pacientes. Os autores do artigo são Denise Eri Onodera Vieira, médica pneumologista da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, e Mauro Gomes, professor de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da mesma instituição.

De acordo com Denise, os fármacos utilizados no tratamento da tuberculose, assim como qualquer medicamento, são capazes de produzir efeitos colaterais por ação direta da substância química ou indiretamente, seja por meio da produção de compostos reativos durante o seu metabolismo, seja por reações de hipersensibilidade e superdosagem.

“O problema ocorre devido à interação de duas ou mais drogas, o que resulta em modificações no perfil farmacocinético dos medicamentos com consequências sobre a taxa de formação dos seus metabólitos, aumentando assim a frequência de efeitos colaterais”, disse Denise à Agência FAPESP.

Segundo a pesquisadora, a maioria dos efeitos colaterais é leve e, nesse caso, medicamentos sintomáticos, em geral, são suficientes. Em casos em que não há melhora do quadro, relata Denise, pode-se mudar o horário da administração dos medicamentos, se o efeito colateral estiver relacionado ao trato gastrointestinal, ou suspender as medicações temporariamente.

“Com a melhora dos sintomas, é possível tentar a reintrodução das medicações uma a uma, com intervalos de alguns dias. Dessa forma, a substituição por outros medicamentos é indicada se for possível reconhecer a droga causadora da reação adversa pelo retorno dos sintomas quando o medicamento é reintroduzido”, explica a pneumologista.

Mas nos casos em que os efeitos colaterais são maiores é necessária a mudança do esquema de tratamento por um alternativo. “No caso da hepatite medicamentosa, é imperativo avaliar o quadro clínico juntamente com as alterações laboratoriais e decidir, caso a caso, se deve ser feita a troca ou substituição das medicações”, afirma.

O estudo foi feito a partir da análise de 329 prontuários de pacientes que receberam alta por cura do tratamento da tuberculose, entre março de 2000 e abril de 2006, no Ambulatório de Tuberculose da Clínica de Pneumologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Foram incluídos 297 pacientes que iniciaram o tratamento da tuberculose e receberam alta no período.

De acordo com Denise, a frequência de efeitos colaterais aumenta consideravelmente com a presença de doenças associadas, como Aids, alcoolismo, doença hepática preexistente ou desnutrição. “Além disso, o uso concomitante de alguns medicamentos pode aumentar a frequência de efeitos colaterais, principalmente hepatotoxicidade.”

A pesquisadora diz que o estudo apresenta algumas limitações porque, com exceção dos pacientes com sorologia anti-HIV positiva, “não foi possível separar esses grupos e compará-los, o que influencia bastante os resultados finais”, disse.

“Outro fator limitante foi a dificuldade em detectar especificamente a droga causadora do efeito colateral, justamente pelo fato de sempre ocorrer na vigência de dois ou três medicamentos associados. Seria interessante uma continuidade do trabalho, incluindo nesse caso o estudo dessas variáveis. Por enquanto, isto ainda é uma ideia”, destaca.

Outro ponto que a pneumologista destaca é que alguns efeitos colaterais detectados no estudo não haviam sido citados anteriormente na literatura, como, por exemplo, perda de memória, alopecia (queda de cabelo), diminuição da libido e acne, que foi um efeito relativamente comum.

“Isso abre novos questionamentos e dá margem para o aprofundamento dos estudos sobre o assunto e para novas discussões futuras. Novas drogas e esquemas para o tratamento da tuberculose estão em estudo e a esperança é que no futuro seja possível associar alta eficácia com baixa incidência de efeitos colaterais”, afirma Denise.

Para ler o artigo Efeitos adversos no tratamento da tuberculose: experiência em serviço ambulatorial de um hospital-escola na cidade de São Paulo, de Denise Eri Onodera Vieira e Mauro Gomes, disponível na biblioteca on-line SciELO (Bireme/FAPESP), clique aqui.

http://www.agencia.fapesp.br/materia/10366/especiais/efeitos-indesejados.htm

[Lion]

Na revista Scientific American Brasil deste mês tem uma matéria sobre a tuberculose e suas linhagens de bactérias resistentes as drogas disponíveis no mercado.
Estima-se que 530 mil casos de tuberculose resistente a drogas ocorram a cada ano.