Tópico: Desastres aéreos e na medicina

[JJ]

Desastres aéreos e na medicina

Morrem anualmente, nos EUA, por erros no sistema de saúde, mais de 220 mil pacientes. A média anual de mortos decorrentes de desastres aéreos no mundo, nos últimos 101 anos, foi de 1353 pessoas, sendo que nos últimos seis anos caiu para 538.

É mais seguro viajar de avião do que necessitar do sistema de saúde, em qualquer lugar do mundo!

O cenário no Brasil não é diferente, por isso diante do fracasso da cultura de segurança na medicina, busquei estudar como a aviação poderia nos ajudar.

Aprendi que grandes mudanças na aviação ocorreram após o desastre na Ilha de Tenerife, em1977, no qual 585 pessoas morreram no choque entre dois Jumbos. Desde então ficou claro como as falhas humanas contribuem para os desastres aéreos, o que gerou a necessidade de se criar um treinamento que valorizasse aceitar o erro (com ou sem dano) como aprendizado e instituir medidas a fim de evitar o dano (consequência do erro), ou, não sendo isso possível, mitigá-los.

O CRM (Cockpit Resource Management) nasceu em 1982, tornando-se obrigatório a partir de 1990. Meus 17 anos de FAB me ajudaram a criar, em 2005, com o Ten. Cel. Felipe Koeller, um treinamento semelhante para profissionais de saúde: o GERHUS (Gerenciamento de Recursos Humanos em Saúde).

No entanto, foi decorrente de uma falha estrutural o desastre aéreo com maior número de vítimas (520). Em 1985, um Jumbo da Japan Airlines colidiu com uma montanha, após ruptura de parte de sua fuselagem. Isso foi ocasionado pelo reparo mal executado, sete anos antes, da cauda da aeronave, que na época havia batido na pista.

Esses emblemáticos acidentes exemplificam uma cultura de segurança. Na aviação, buscam-se fatores que contribuíram para o acidente. Mesmo que haja “culpados”, o sistema falhou de alguma forma ao não conseguir impedir uma ação inadequada. As investigações dos acidentes sempre resultam em recomendações operacionais. A cada acidente investigado o sistema é aperfeiçoado. Um trabalho sem fim. A dita “falha humana”, na imensa maioria das vezes, é a resultante de múltiplas condições latentes.

O que ocasionou esse recente desastre aéreo no Egito com 224 mortos? Atentado? Falha humana? do equipamento? Sabemos que é inseguro voar em aeronaves sem adequada manutenção, com tripulação fatigada, em um voo charter e em certas regiões do planeta. Esse era um voo charter, de uma companhia com problemas financeiros e de pessoal, que sobrevoava uma área em guerra. Até agora são muitas as especulações, e somente após o término da investigação especializada os fatores contribuintes para essa queda serão conhecidos. Será doloroso, mas haverá ensinamentos.

Chama atenção o fato de esse Airbus ter batido com a cauda num pouso há 14 anos. Também é sabido que, nos últimos 20 anos, foram 20 acidentes fatais (1.330 mortos) com companhias russas, e a maioria da comunidade de segurança crê que a alta incidência de acidentes na Rússia pode estar relacionada a uma cultura de investigação mais preocupada em encontrar culpados do que prevenir futuras ocorrências. Diferente da investigação do Reino Unido, que mesmo com muito mais voos e passageiros do que a Rússia, o último acidente fatal com avião de passageiros foi em 1989.

O resultado da investigação dos acidentes aéreos, por determinação internacional, são acessíveis pela internet, contribuindo para o aprendizado de todo o sistema aeronáutico. Essa postura é diferente da incipiente transparência que ocorre no sistema de saúde, que ainda enfrenta, talvez justamente pela falta de maior transparência, a cultura da judicialização indiscriminada. Esses fatores (transparência e judicialização) dificultam as mudanças necessárias da cultura de segurança na saúde, em todo o mundo.

Acidentes, na aviação e na medicina, sempre ocorrerão, mas entender por que e como eles ocorrem é o que torna um sistema mais seguro. É possível não precisar voar, mas é inadequado abdicar da medicina, e uma vida é mais valiosa do que uma indenização. É necessário mudarmos a cultura de segurança no sistema de saúde, em todo mundo.


Alfredo Guarischi, médico, cirurgião geral e oncológico, especialista em Fator Humano, Organizador do SAFETYMED  e do GERHUS alfredoguarischi@yahoo.com.br


http://noblat.oglobo.globo.com/artigos/noticia/2015/11/desastres-aereos-e-na-medicina.html

O pior é que até com relação aos últimos grandes acidentes aéreos no Brasil pareceu haver bem mais preocupação em encontrar culpados e criminalizar, do que em diminuir as chances de ocorrência de futuros acidentes.